第一阶段外科培训教案一（脊柱四肢体格检查）【教学时间】2015年12月05日上午【教学地点】科教楼5楼【教学方式】教师讲解、演示及操作练习结合。

【培训老师】王俊杰黄先哲【课时安排】共4课时。

第一课时：运动系统体格检查概述。

第二课时：脊柱、肩关节、肘关节体格检查及练习。

第三课时：腕关节、手部、髋关节、膝关节体格检查及练习。

第四课时：踝关节、足部体格检查及练习；运动系统体格检查常见考题分析。

【教学内容】一、运动系统体格检查概述1. 采用视诊（包括形态、畸形、活动度及肢体长度、周径）、触诊，必要时结合叩诊及听诊。

可以简称为视、触、叩、听、动、量。

1）视：除从各个侧面和各种不同体位仔细观察躯干和四肢的姿势、轴线及步态有无异常，局部还应该观察：A皮肤有无发红、发绀、色素沉着、发亮或静脉曲张；B软组织有无肿胀或淤血；C肌肉有无萎缩或肌纤维颤动；D有无包块，颜色如何；E瘢痕、创面、窦道、分泌物及其形状；F伤口的形状与深度，有无异物残留及活动性出血；G局部包扎及固定情况；H有无畸形，如肢体长短、粗细或成角畸形。

2）触：A压痛：部位、深度、范围、程度、性质；B各骨性标志有无异常，检查脊柱有无侧弯可用棘突滑动触诊法；C有无异常活动及骨擦感；D局部温度和湿度，双侧对比；E 包块：部位、质地、大小、活动度、与邻近组织的关系以及有无波动感；F肌肉有无痉挛或萎缩。

3）叩：主要检查有无叩击痛。

主要检查方法有：A轴向叩击痛（传导痛），沿肢体轴向用拳头叩击肢体远端，如在相应部位出现疼痛即为阳性，多见于骨、关节急性损伤或炎症病例；B棘突叩击痛，检查脊柱时常用叩诊锤或手指叩击相应的棘突，如有骨折或炎症病变常出现叩击痛；C脊柱间接叩痛，患者取坐位，检查者一手掌面放在患者头顶，另一手半握拳以小鱼际部叩击手背，有脊柱病变者可在相应部位出现疼痛。

某些病人可出现上肢放射痛，提示颈神经根受压；D神经干叩击征（Tinel征）。

叩击已损伤神经的近端时末端出现疼痛，并逐日向远端推移，表示神经再生现象。

4）听诊：A不借助听诊器可听到弹响和摩擦音，当关节活动中听到异常响声并伴有相应临床症状时，多有病理意义，常见于弹响髋、肩峰下滑囊炎和膝关节半月板损伤等；B借助听诊器可以检查骨传导音和肢体血管杂音。

5）动：包括主动运动、被动运动和异常活动情况。

对比观察患、健侧两侧的关节活动及肌肉收缩。

先健侧再患侧，先主动再被动。

6）量：A长度：肢体两侧对称体位，标记笔标记体表标识。

卷尺应无收缩性、防止皮肤滑动；B周径：肢体两侧同一水平，若测量肿物大小，可选择最大径，并用记号笔标记，以利于下次测量；C活动度；7）神经系统检查：A肌张力检查；B肌力检查，Lovett评分，6级；C感觉：触觉、痛觉、温度觉、实体觉及两点觉；D反射检查：深反射、浅反射、病理反射；E自主神经检查：必要时，用于可以神经损害时检查。

自主神经检查包括皮肤温度、萎缩、干旱，皮肤划痕试验等。

2. 操作前准备1）环境准备：环境宽敞明亮、温度适宜，适合检查操作（检查床及椅子），注意保护患者隐私（屏风）。

2）患者准备：嘱患者排空大小便，着宽松衣物，充分暴露检查部位及对应健侧部位（肘关节、膝关节以下可卷起衣袖、裤腿；肘、膝以上褪去上衣及外裤），若双侧均有病变，应设法与正常人做对比。

3）自身准备：白大褂、口罩、帽子，注意接触患者物品的保温（人文关怀：触诊时搓热双手或提示双手有点凉、搓热听诊器等）4）物品准备：检查床、椅、屏风、叩诊锤、棉签、大头针、记号笔、卷尺。

3. 常用体表骨性标识：1）上肢：肩峰、喙突、肱骨大结节、肩胛下角、肱骨外上髁、肱骨内上髁、尺骨鹰嘴、桡骨茎突、尺骨茎突。

2）下肢：髂嵴、髂前上棘、耻骨联合、股骨大转子、坐骨结节、股骨内外侧髁、胫骨结节、内踝、外踝、跟骨结节。

3）脊柱：棘突（第七颈椎）二、上肢1.长度1）目测：不精确，少用。

双上肢向前，手掌并拢，比较长度。

2）A上肢：肩峰至桡骨茎突或中指尖；B上臂：肩峰至尺骨鹰嘴；C前臂：尺骨鹰嘴至尺骨茎突。

2.肩关节1）视：A正常：双侧对称，呈圆弧形。

肩三角：肩峰、喙突、肱骨大结节；B异常：方肩---肩关节脱位或三角肌萎缩，肩关节一高一低---脊柱侧弯或先天性高肩胛症，肩章状肩---肩锁关节脱位。

2）触：肱骨结节间压痛---肱二头肌长头炎，肱骨大结节压痛---冈上肌腱损伤，肩峰下内放压痛---肩峰滑囊炎。

3）动：注意需要固定肩胛骨。

A正常：外展90、内收45、前屈90、后伸35、旋转45。

B异常：各方向受损---冻结肩，见于肩关节周围炎，痛弧60-120---冈上肌腱炎，轻微外展即疼痛---肱骨或锁骨骨折。

4）量：上肢或上臂长度。

5）特殊检查：A Dugas征---患肢肘关节屈曲，放于对侧肩关节前方，若肘关节不能贴紧胸壁中线，即为阳性，提示肩关节脱位或病变；B 直尺试验---直尺放置于上臂外侧，下端紧贴肱骨外上髁，若上端能接触肩峰，即为阳性，提示肩关节脱位。

3. 肘关节1）视：A正常：双侧对称，提携角：正常5-15度外翻，>15称肘外翻，<0称肘内翻。

Huter三角（肘关节伸直时肱骨内外上髁及鹰嘴的连线，屈肘时为等边三角形）。

肘窝内陷。

B异常：骨折时肘关节形态改变；Huter三角改变见于肘关节脱位；肘窝肿胀见于滑膜增生及积液。

2）触：Huter三角关系。

温度、肿块、桡骨小头压痛、肱骨内外上髁压痛、滑车淋巴结等。

3）动：屈曲135-150，过伸10，旋前、旋后：80-90。

4）量：前臂长度。

5）特殊检查：Mills征，肘关节伸直、旋前，被动屈曲腕关节，肱骨外上髁疼痛感为阳性，见于肱骨外上髁炎，即网球肘。

4. 腕关节1）视：A正常：对称性，鼻咽窝形态，尺桡偏。

腕关节休息位：背伸20度，尺偏10度。

腕关节功能位：背伸30度，轻度尺偏。

B异常：腕关节肿胀---关节炎、外伤、结核等；局部隆起---常见于腱鞘囊肿；尺骨小头背侧隆起---下尺桡关节半脱位；垂腕---桡神经损害（肘上型）；银叉样---colles骨折。

2）触：主要检查腕部关节稳定性及压痛点。

3）动：背伸30-60，掌屈50-60，内收（桡偏）25-30，外展（尺偏）30-40.4）量：桡骨茎突比尺骨茎突低1.5cm左右，其连线与第三掌骨垂直线的夹角约为10-15度。

5）特殊检查：A 握拳尺偏试验（Finkelstein征）：拇指握于其余四指之内，腕关节被动尺偏，桡骨茎突处疼痛感即阳性，提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。

B 腕三角软骨挤压试验：腕关节中立位，被动尺偏并向尺骨挤压，疼痛即为阳性，见于腕三角软骨（TFCC）损伤及尺骨茎突骨折。

5. 手1）视：A正常：功能位为握茶杯样，休息位为半握拳状态，拇指位于桡侧，其余四指指尖指向舟骨结节。

B异常：指间关节肿胀---多发多见于RF或骨关节炎，单发多见于肿瘤，单侧指间关节肿胀见于外伤性侧副韧带损伤；猿掌---正中神经损伤；爪型手---尺神经损伤；杵状指---呼吸、心血管、营养性疾病；匙状指---缺铁性贫血或高原性疾病。

2）触：局部压痛。

肿块需体查是否与肌腱相关。

3）动：A 拇指掌指关节：掌屈20-50，背伸0，内收可达食指，外展0，对掌可触及小指指腹；指间关节：屈曲70-90，背伸0 。

B 其余四指掌指关节：掌屈60-90，背伸0；近节指间关节：屈曲90，背伸0；远节指间关节：掌屈60-90，背伸0 。

三、下肢1.长度患者平卧，骨盆摆正，两下肢对称位置。

A间接长度：髂前上棘至内踝下缘；B直接长度自大转子至外踝下缘2. 髋关节1）视：A 长度：肢体短缩---骨折、脱位；B 步态：跛行---疼痛性或肢体短缩，见于髋关节感染或小儿麻痹症；鸭步---双腿分开，左右摆动，见于DDH或小儿麻痹症；呆步---见于髋关节强直；C畸形：髋屈曲内收内旋（髋关节后脱位）髋关节屈曲外展外旋（髋关节前脱位）髋屈曲内收外旋（股骨颈骨折经颈性）下肢极度外旋（股骨颈骨折转子间型）；D 肿胀及皮肤皱褶：注意臀线是否对称，及腹股沟区肿胀；E 窦道、瘢痕等皮肤情况。

2）触：A 腹股沟中点压痛；B 臀肌挛缩及弹响。

3）动：屈曲130-140，后伸15-30，内收20-30，外展30-45，内、外旋：45。

4）量：Bryant三角，Nelaton线，shoemaker线（髂转线），pauwels角，5）叩：间接叩诊，见于髋关节骨折或感染。

5）特殊检查：A 4字征（Patrick征）---髋关节、骶髂关节病变；B Thomas征---腰肌挛缩、髋部病变，患者仰卧，健侧充分屈膝屈髋，患侧无法伸直髋关节即为阳性；C 望远镜征---DDH；D 单腿独立试验---健侧屈髋屈膝，若臀线下降，则为阳性，见于臀中、小肌麻痹，髋关节脱位，陈旧性股骨颈骨折。

3. 膝关节1）视：膝关节内外翻畸形、膝反张畸形、膝关节肿胀。

2）触：A 压痛---膝眼、膝关节间隙、髌骨、胫骨结节、鹅足肌腱止点； B 肿块---髌前滑囊炎、半月板囊肿、腘窝囊肿、骨软骨瘤、血管瘤；C 摩擦感。

3）动：屈曲120-150，过伸5-10，无侧方活动，屈曲时内旋10、外旋20.4）特殊检查：A 浮髌试验---膝关节中等量积液（>50ml）时阳性；B 侧方加压试验（侧方应力试验，Bohler征）---内外侧副韧带损伤；McMurray征---膝关节极度屈曲，小腿内收内旋或外展外旋状态下伸直膝关节，疼痛感为阳性，提示半月板损伤；抽屉试验（Drawer 征）---交叉韧带损伤；4. 踝关节和足部1）视：A 踝关节肿胀---注意跟腱两侧凹陷，消失或不对称考虑踝关节肿胀，见于外伤、感染及非感染性炎症；B足部局限性肿胀---肿瘤常见；C 肢端血运；D 畸形---扁平足、弓形足、马蹄足、足内外翻等。

2）触：A 压痛---骨折、韧带损伤、感染等；B 足部动脉---足背，拇长伸肌腱外侧。

3）动：A 踝关节：背伸20-30，跖屈40-50，内外翻30；B 跖趾关节：屈曲30-40，背伸45.四、脊柱1. 视：A 正常---生理性弯曲：颈椎前凸，胸椎后凸，腰椎前凸，骶椎后凸；棘突在一条直线上（手指适当压力按压棘突，使之形成一充血痕）。

B 异常---后凸：佝偻病、强直、结核等，前凸：常见于腰椎，主要由于腹腔容积增大，妊娠或腹腔积液、肿瘤，侧凸---姿势性、代偿性、器质性。

2. 触、叩：A 直接叩诊：自上而下逐节触、叩棘突、棘旁---外伤、感染、劳损等。

B 间接叩诊---结核、骨折、椎间盘突出。

3. 动：4. 特殊检查：A Jackson压头试验 (Spurling 征)--- 头后仰并偏向患侧，双手下压，颈椎疼痛或上肢放射痛为阳性，提示颈椎病或椎间盘突出；B 前屈旋颈试验（Fenz征）---主动屈颈并旋转，疼痛阳性，提示颈部小关节病变；C 旋颈试验---颈部后伸，主动旋颈，头晕头痛视力模糊为阳性，提示颈动脉型颈椎病； D 上臂牵拉试验（Eaton征）---一手推头偏健侧，另一手将患侧上臂向下牵拉，出现患侧上肢麻木、疼痛为阳性，提示颈椎病；E 腰骶关节过伸试验（Naoholos征）：俯卧，一手压腰，一手抬起大腿，疼痛提示腰骶部病变；F髋关节过伸试验（Yeoman征）：俯卧，一手压住骶骨，一手将90度的膝关节上提，疼痛提示髋关节或骶髂关节病变；G 拾物试验：见于下胸椎及腰椎病变；H 骶髂关节斜扳试验：仰卧，患侧屈髋屈膝，一手按住肩关节，一手将膝关节推向健侧，骶髂关节疼痛为阳性；I 骶髂关节扭转试验（Gaenslen征）：仰卧，患侧垂于床缘，患者保住健侧膝关节，一手按住健侧膝关节，一手向下按压患侧大腿；J 直腿抬高及直腿抬高加强试验。