《患者陪护风险告知书》患者家属：因该患者入院时属以下特珠病人，为使你（你们）更好配合我院对患者救治，以利于患者早日康复以及保障其安全，现善意告知如下：一、需要设立陪护的患者：1、精神病患者。

2、间歇性精神病患者。

3、有悲观厌世情绪的患者（自杀入院患者）。

4、未成年病人。

5、老弱病残等需要帮助的患者。

6、医院认为应当设立陪护的患者。

二、陪护人员的条件：1、身体健康，没有传染病。

2、有陪护能力和相关经验。

三、陪护要求：1、患者家属和陪护要24小时不间断陪护患者。

2、尽可能不让患离开视线范围内。

3、严禁让患者独自靠近病房窗户和公共区域窗户。

四、责任因患者家属和陪护人员的疏乎，造成患者自杀或伤害他人，产生的一切后果均由患者方自负。

患者陪护人员：年月日患者护理安全告知书尊敬的患者（家属）________您好：感谢您对我们的信任，选择了我们医院。

为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合：1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。

2、留观察期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后可有效。

3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。

4、留观察期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。

5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。

6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。

7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。

8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。

9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。

10、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃；11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。

12、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院内不要吸烟。

感谢患者及家属对我们工作的理解和配合，谢谢合作住院患者护理安全告知书尊敬的患者（家属），您好：感谢您对我们的信任，选择了我们医院。

为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合：1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。

2、住院期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后方可有效。

归院后应及时告知医护人员。

3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。

4、住院期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。

5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。

6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。

7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。

8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。

9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。

10、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃；11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。

12、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院内不要吸烟。

如您对以上告知表示理解，请您在下面签名科室_________床号_________患者/家属（委托人）签名__________年月日妇产科住院患者护理安全告知书尊敬的患者（家属），您好：感谢您对我们的信任，选择了我们医院。

为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合：1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。

2、住院期间，请勿私自外出。

3、住院期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。

4、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。

5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。

6、高龄、妊高症、全身营养不良的孕产妇为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。

7、打热水时防烫伤，病室内勿使用私人电器。

8、为防止患者滑、跌倒（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。

9、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃；10、对于行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者；有痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。

11、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院内不要吸烟。

12、新生儿请由监护人或直系亲属照看，勿交于其他陪人或陌生人照看。

如您对以上告知表示理解，请您在下面签名：患者家属（委托人）签名：年月日医院劝阻住院患者外出告知书患者姓名______性别___年龄____科别______床号____住院号______尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。

患者目前的疾病状况不适合外出。

如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：1. 患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。

2. 由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。

3. 患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。

4. 患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。

5. 患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。

患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险以及其他不可预知的风险以及不良后果，但我仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。

患者签名：签名日期年月日联系电话：如果患者无法签署知情同意书，请其授权的家属（或法定监护人）在此签名：患者授权家属签名与患者关系联系电话：签名日期：年月日时分身份证号：医护人员陈述：我已将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。

医护人员签名：签名日期年月日时分。

住院病人离院责任书姓名：住院号：目前主要诊断：患者于年月日入住林甸县中医院____科_____床。

现处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。

值班医护人员已向患者和家属告知医院有关住院病人应遵守的制度，强调了离院后可能发生的后果，包括但不仅限于以下情况：1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。

2、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。

3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失。

4、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。

上诉情况经患者本人及其家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，对自行离院后可能发生的一切不良后果责任自负，与________科及医院无关。

特签字为凭。

病员签字：联系电话：家属及其监护人签字：与病员的关系：年月日时家属陪护告知同意书住院号/ 门诊号：______________患者姓名___________性别_______年龄_______科室_____________床号___________ 尊敬的患者及家属：由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下：（一）家属陪护的必要性医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人身自由，也不能承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。

以下情况中有的属于您的患者存在的风险，存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护：1.患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其是夜间上厕所，极不方便。

2.患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。

3.患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助。

4.患者有智力发育障碍，或者患者因年岁已高，出现了智力障碍。

5.患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合医院的诊断、治疗和护理。

6.患者在住院期间突发精神异常，这种情况可能影响患者配合医院的诊断、治疗和护理。

7.患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，有可能危及患者的生命安全。

8.患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。

9.其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。

（二）陪护要求1.人员要求：配合人员必须身体健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医疗的治疗、护理工作，有能力帮助患者生活起居事务。

2.时间要求：24小时不间断陪护，陪床人员吃住都在病房。

3.人数要求：一般情况下有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。