急.普科别病区床号住院号
姓名性别（男女）年龄婚姻（是否）职业
病史摘要
申请会诊目的和要求
医院是否具备申请所必须具备的资质是否
邀请医院科医师会诊
申请医师科主任医疗机构（盖章）年月日会诊记录
医院科会诊医师年月日时
医院：
我院科患者由于以下原因：□1.患者要求、□2.患者病情需要，特邀请贵院专家到我院会诊。

医务人员外出会诊登记表
日期：
总医院医务科制
姓名性别年龄住院号
科别床号日期
简要病史及会诊理由
请医院科主任（副主任主任）医师申请会诊医师科主任签名
审批签字
注：邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院长或医务科主任审批。

请医院科（特殊普通）会诊（急诊平诊）科床号住院号：
医师外出会诊情况回执
注：1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科；
2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。

外院邀请本院医师会诊登记
邀请外院医师会诊登记
会诊记录
姓名性别年龄科别床号住院号
入院时间：年月日
入院诊断：
申请会诊时间：年月日时分
会诊科室及专业：是否急会诊：
会诊理由："
申请会诊医师签字：
会诊时间：年月日时分
会诊意见：
会诊医师签字：。