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○
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施工
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各方
2
夹渣、疏松、裂缝
10％梁板柱
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○
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施工
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各方
3
连接部位
缺陷
10％梁板柱
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○
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施工
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各方
4
外形缺陷
外表缺陷
10％梁板柱
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○
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施工
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各方
施工企业自评
技术或质量负责人
年月日
参加评价单位
总承包企业பைடு நூலகம்
技术或质量负责人
年月日
设计单位
项目负责人
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
基础处理分部工程观感质量验收记录
陕ZTY-0061
工程名称
新建管理站房
施工单位
陕西河海工程有限公司
观感工程部位
混凝土子分部
日期
年月日
项次
规范规定或
商定的项目
抽查
数量
质量状况
（按规范规程）
质量评价
检查
好
一般
差
1
漏筋、蜂窝、孔洞
10％梁板柱
年月日
建设单位
技术负责人
年月日
监理单位
监理工程师
年月日
评价结论：
总监理工程师（建设单位项目负责人）
年月日
5-3.33陕西省建设工程质量安全监督总站编印﹒P﹒