development
确定指南拟解决问题的重要性及制定指南的必 要性和适用范围
成立专门小组，确立制定指南的规范程序 全面收集资料，系统分析，对证据分级 依据对证据客观评价结果提出推荐意见，对推
荐意见进行强度标注 组织小组以外的专家对指南评审，修改 发布指南 定期更新指南
临床实践指南
系统开发的多组指导性文件，以帮助医生和病 人针对具体的临床问题做出恰当处理，从而选 择、决策适宜的卫生床指南的制定方法和过程 临床指南的评价原则（熟悉） 临床指南的应用（掌握）
概述
指人们针对特定的临床情况，系统制定 出的帮助临床医生和患者做出恰当处理 的指导意见。
同义词：流程与规范(protocols)、标准 (standards)、推荐 (recommendations)、实践政策 (practice policies)、共识性声明 (consensus statements)等
医疗措施的不当使用
研究发现在所有的医疗保健行为中，大 约1/4至1/3的医疗措施没有必要使用， 同时还存在误用或使用不足等问题
临床医师反对指南的理由
我没必要让任何人告诉我如何去看病 一些专家在证据质量方面自己也不能达
成一致 医护人员对证据缺乏辨别力 不论怎样,我要验证一下这些实验 我们没钱更新设备 病人不按程序办事…
作为关键词检索，
网址：/index/asp
定义：官方政府机构或学术组织形成的医疗文件 F 目的：提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨 F 检索：1993年年起在Index Medicus可用“实践指南”
作为关键词检索，
网址：/index/asp
评估标准 医疗资源与费用 地域
临床指南的目的
确定有效的诊断、筛查和治疗策略并加以 应用
提高临床医疗质量、改善疾病预后 为政府卫生决策提供依据 促进医疗资源的合理配置 “Providing the right care, at the right
time for the right person in the right way”
明晰指南制定法 explicit guideline development
指南制定者特别说明治疗措施的益处、 危害和化费，并明晰估计出每种结局的 概率，尽可能使用科学证据和正式的分 析方法来进行估计
出发点好，但分析方法复杂，操作难度 大，目前很少使用
循证制定指南的方法 evidence-based guideline
临床路径（clinical pathway, CP） 医院的一组人员共同针对某一病种的监测、治
疗、康复和护理，所制定的一套有严格工作顺 序和准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的 延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医 疗服务质量。
以循证医学为基础的实践指南
F 定义：官方政府机构或学术组织形成的医疗文件 F 目的：提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨 F 检索：1993年年起在Index Medicus可用“实践指南”
循证医学证据分级
质量分级经历了四个阶段： “老五级”——“新五级”——“新九级”—
—“GRADE” 。 “GRADE”关注转化质量，整合了分类、
临床指南的评价和应用
关于扁桃体炎的一些事实
儿童扁桃体切除术与使用抗生素保守治疗相比？ 益害相当－2篇系统综述发现与药物治疗相比
手术可以减少咽喉感染的几率，但手术的痛苦 已超过手术所带来的不多的好处。 成人扁桃体切除术与使用抗生素相比？ 效果不明－无系统综述和随机对照试验
关于普通感冒的一些事实
非正式的共识性方法 informal consensus development
多建立在专家意见的基础上，20世纪90 年代以前多用
只包括推荐意见，但缺乏证据基础及制 定指南的背景及方法介绍
优点：简单、快速、经济 缺点：可靠性不能保证，容易受各种因
素的影响，质量和可靠性较差 国内目前的多数指南属于此类
临床指南的意义
提高医疗质量，提供最佳治疗 改变医疗行为，减少水平差异 经过成本-效果分析，减少医疗费用 内容不断更新，有助继续教育 为政府对医疗机构进行质量检查提供依据 作为医疗保险机构掌握医疗政策的凭据
临床指南的制定方法和过程
非正式的共识性方法 正式的共识性方法 明晰指南制定法 循证制定指南的方法
临床实践演变过程
教材+临床实践经验 各单位的“诊疗常规”（clinical guideline） 地方卫生部门组织编写“临床诊疗指南” 全国范围的“临床实践指南”
临床实践演变过程
90年代后： 循证指南 指南将对医学质量和资源效率起重要作用 指南所涉及的范围更为广泛
资深多学科专家组指定 使用范围 可操作性
抗组胺药 很可能有效，能够减轻流涕和打喷嚏，但与安慰剂相
比总体症状上没有显著性差异 维生素C 效果不明；与安慰剂比较在控制感冒的持续时间和严
重程度上没有显著性差异 抗生素 很可能无效甚至有害；几篇系统综述显示抗生素组在
应用6-14天时与安慰剂组在感冒治愈和感冒总体症状 改善两方面没有显著性差异
正式的共识性方法 formal consensus development
就某一疗法给专家组提供相关研究证据的综述 文章及可能的适应症清单
专家组成员各自对每一个可能的适应症打分评 价其适用性
开会讨论小组集体打分和个人不一致的地方， 重复打分评价
仍以专家的主观意见为主，虽然考虑了研究证 据，但未将推荐意见与相关证据的质量明确联 系
影响临床指南出现和发展的因素
临床实践的极大差异
同样的临床问题，不同国家或同一国家的不同 地区甚至在一个地区的不同社区，其处理方法 也大相径庭
医疗费用问题
有限的卫生资源不能满足对医疗保健无限增长 的巨大需求，根据科学证据制定规范化的诊疗 措施，对合理高效地使用有限的卫生资源又重 要意义
影响临床指南出现和发展的因素