术前有癫痫发作史 抗癫痫药物的应用
对于服药后无发作的患者建议术前继续原有的药物治疗方案；对于服药 后仍有发作的患者。建议根据患者的发作类型调整药物种类，选择对患者 疗效最确切的药物，尽量选择起效快、服用方法简单的药物，尽可能单药 治疗，如对于部分性发作或继发全面性发作，药物调整的时候可选择卡马 西平或奥卡西平。对于手术前服药不正规或未服药的患者，可根据《指南》 选 择 合 理 抗 癫 痫 药 物 治 疗 。 术后抗癫痫药物应用方法与调整，参照“癫痫手术前后 抗癫痫药应用的共识”。
术后癫痫的危害性
• 增加术后风险：术后癫痫引起全身骨骼肌收缩，血压上升，脑内出血 风险上升。同时，呼吸暂停导致脑缺氧加重脑水肿。如进一步发展为 癫痫持续状态，危及生命。 • 严重影响病人康复：每次癫痫发作都会影响脑功能并会增加晚期癫痫 的发生可能性。
术后预防性应用抗癫痫药物的对象选择 • 术前无癫痫发作史 • 术前有癫痫发作史
苯妥英钠 苯巴比妥
癫痫的药物治疗-换药原则
• •
如原AED选择恰当，调整剂量。最好测定血药浓度，个体化调整剂量。 如原AED选择欠妥，换另一种新AED：患者新换的AED至维持量时，如发作停止，再缓慢 撤掉原来用的AED。 发作停止的含义是：对发作频繁的患者有五个发作间期没有发作（ 如过去患者平均7—8天犯一次，有35—40天没有发作）可以逐渐撤掉原来用的AED。对 发作不频繁的患者加新AED后有三个月没有发作可以逐渐撤掉原来用的 AED。 • 每次只能撤掉（原来服用的）一种药物，撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍无发 作，再撤掉第二种药物。 • 撤药方法如下： • （1）苯妥英钠（大仑丁100 mg/片）：儿童每二周减25 mg；成人每二周减50 mg。 • （2）卡马西平（国产100 mg/片；得理多200 mg/片）：儿童每二周减50 mg； 成人每二周减100 mg。 • （3）丙戊酸钠（200 mg/片；）：儿童每二周减100mg；成人每二周减200 mg。 • （4）德巴金缓释片（500 mg/片）：儿童每二周减125mg；成人每二周减250mg。 • 如果在撤药过程中出现发作，应停止撤药，并将药物剂量恢复到发作前的剂量。
肌阵挛发作
丙戊酸钠 托吡酯
左乙拉西坦 氯硝西泮 拉莫三嗪 左乙拉西坦 氯硝西泮 拉莫三嗪 托吡酯 左乙拉西坦 托吡酯 氯硝西泮 左乙拉西坦 加巴喷丁 托吡酯 唑尼沙胺
强直发作
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
丙戊酸钠
失张力发作
丙戊酸钠 拉莫三嗪 卡马西平 丙戊酸钠 奥卡西平 拉莫三嗪
苯巴比妥
卡马西平 奥卡西平
部分性发作 （伴有或不伴有继发全身 强直阵挛发作）
癫痫发作的分类
• 全面性发作
•
部分性发作
•
难以分类的发作
•
特殊的发作形式或者类型
强直-阵挛性发作
失神发作
强直发作
全面性发作
阵挛发作 肌阵挛发作 痉挛发作
失张力发作
简单部分性发作
部分性发作
复杂部分性发作
继发全面强直阵挛发作
术后癫痫的分类
• 立即性癫痫：发生在术后24小时以内。 • 早期性癫痫：发生在术后两周之内。 • 晚期性癫痫：发生在术后两周之后。
一．颅脑外伤手术后，有以下情况者可以考虑应用抗癫痫药： A．改良格拉斯哥昏迷评分<10
B．广泛脑挫伤或颅骨凹陷性骨折
C．颅内血肿(包括脑内血肿、硬膜下血肿和硬膜外血肿) D．开放性颅脑损伤 E．外伤后长时间(>24小时)的昏迷或记忆缺失
二．幕上脑肿瘤术后，不建议常规预防性应用抗癫痫药物，但有下列情况者可以综 合评估后，考虑应用抗癫痫药物：
神经外科术后 抗癫痫药物的应用
癫痫的定义
• 癫痫发作（ epileptic seizure ）：癫痫发作是指脑神经 元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象
• 癫痫（epilepsy）：癫痫是一种脑部疾患，特点是持续 存在能产生癫痫发作的易感性，并出现相应的神经生 物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫 痫至少需要一次的癫痫发作。（ 2005 年国际抗癫痫联 盟）
颅脑外科手术后癫痫发作的 紧急处理
1．强直、阵挛或强直一阵挛发作 颅脑外科术后出现强直、阵挛或强直一阵挛发作时，应首先观察意识、瞳 孔及生命体征变化；发作过程中应保持头部向一侧偏斜，维持呼吸道通畅， 避免窒息及误吸。必要时行相关辅助检查，排除低血糖及低血钙等非癫痫 性发作。如发作持续时间超过5分钟按“癫痫持续状态”处理。发作终止后 应根据原发病变性质、部位，选择行头颅CT、MRI及脑血管造影等检查， 明确是否存在颅内出血、梗死、水肿加重等诱发癫痫样发作的因素存在， 如有以上情况需采取相应治疗措施。 2．惊厥性癫痫持续状态 癫痫持续状态以惊厥性持续状态后果最为严重，需要紧急处理，处理原则 包括三个方面：终止发作；对症处理；寻找病因(急诊检查)。
丙戊酸钠注射液15-30mg/kg静脉推注后, 以1mg/kg/h速度静脉滴注 维持
根据发作类型的选药原则
发作类型 强直阵挛发作 失神发作 一线药物 丙戊酸钠 丙戊酸钠 拉莫三嗪 二线药物 左乙拉西坦 托吡酯 托吡酯 可以考虑的药物 苯妥英钠、 苯巴比妥 卡马西平 奥卡西平 苯巴比妥 加巴喷丁 卡马西平 奥卡西平 苯妥英钠 加巴喷丁 苯巴比妥 苯妥英钠 卡马西平 奥卡西平 可能加重发作的药物 －
抗癫痫药物的用法
(1)选药原则：对意识影响较小、副作用少、起效较快、药物间相互作用小。 后期用药可与初始静脉用药相同或者不同。 (2)方法：首先应用静脉注射抗癫痫药物，恢复胃肠道进食后，改为口服抗癫 痫药物，换药过程中有12—24小时的时间重叠，应注意药物过量及 中毒问题，预防性应用抗癫病药物需达到治疗剂量，必要时进行血 药浓度监测。 (3)常用药物：静脉注射药物可选：丙戊酸钠、苯巴比妥钠 口服药物可选：奥卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸钠和卡马西平
D．术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死
四．其他颅脑外科手术，有下列情况可以考虑应用抗癫痫药物：
A．颅骨缺损成形术后
B．脑脓肿或颅内寄生虫(尤其是病灶位于颞、顶叶或开颅手术引起广泛脑皮质损 伤者)
抗癫痫药物应用的时机
抗癫痫药物应当在麻醉药物停止时开始应用，以防止即刻癫痫发作；由于 目前尚无证据证明抗癫痫药物可以减少晚期癫痫发作的发生，预防性应用 抗癫痫药物通常应当在手术后2周后逐渐停止使用。出现颅内感染或术后 形成脑内血肿者。可以适当延长抗癫痫药物应用时间。
谢谢聆听
2015-3-7
A．颧叶病灶 B．神经节细胞瘤、胚胎残基肿瘤 C．手术时间长(皮质暴露时间>4小时) D．恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物 E．病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者 F．复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者 G．术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死
三．幕上血管性病变术后，不建议常规预防性应用抗癫痫药物，但有下列情况者可以 综合评估后，考虑应用抗癫痫药物： A．近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形(尤其是颞叶) B．动脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤 C．自发性脑内血肿