呼吸支持技术(一)呼吸类型为了提供适当的呼吸支持，应选择合适的呼吸参数以保证潮气量，气体分布时间和呼气时间。

呼吸类型这一术语描述了单周期呼吸的全部过程。

1．呼吸周期一个呼吸周期指从吸气开始到呼气终止的全部时间。

这一时间过程（T）包括吸气时间（TI）和呼气时间（TE）、计算公式如下：T＝TI＋TE呼吸频率与潮气量（VT）的乘积，为每分钟通气量（MV）。

MV＝VT×RR吸气时间与呼气时间的比值为吸呼时间比（I：E比）。

2．呼吸周期气道压力的变化（1）影响气道压力的因素如下：阻力顺应性吸气流量潮气量（2）平均通气压（Pmean）平均通气压是作用于全部呼吸周期中的气道平均压力，它是氧合的主要决定因素。

（3）压力－时间关系可用压力－时间曲线表达压力与时间的关系。

在这一曲线中，参考气道压力对应时间作图。

压力单位采用cmH2O，时间单位为秒。

对一个即定潮气量（定容通气）的吸气相，气道压力的高度和间期依赖于肺的力学特点，即阻力和顺应性。

P＝R×V在低吸气流量或低阻力通气时压力升高的幅度很小。

相反，高的吸气流量或气道阻力高时，压力升高幅度较大。

线性曲线的进一步增加是由流量V和顺应性C的商决定的△P＝V/C吸气流量越大，顺应性越小、气道压力的上升幅度将越大。

3．呼吸周期的容量变化（1）容量－时间曲线在容量－时间曲线中，吸气时容量增加。

在间歇或无－流量－时相，应用的气体容量仍然保持恒定，在呼气时容量减少。

（2）流量－时间曲线在流量时间曲线中，参考流量（V）对应时间作图。

可互相区别开恒定和递减的流量。

在流量恒定时，吸气间期内气流流速保持不变。

递减气流的特点是初始的高气体流量后伴随着递减的气体流量。

(二)呼吸支持分类患者完成呼吸功的程度可从0（指令通气）到100％。

（＝自主呼吸）。

如果患者执行部分呼吸功，即称为“部分通气支持”。

不需要患者做任何吸气努力的呼吸支持则称“完全通气支持”。

（三）呼吸支持的选择确定呼吸支持目的为选择最合适的呼吸支持方法，必须首先区分通气衰竭还是肺氧合衰竭。

肺氧合衰竭时，动脉血含氧量减少，主要受吸入氧浓度和气体祢散功能的影响。

肺通气衰竭时（自主呼吸不适当时）最好保持适当的通气并用合适的呼吸支持模式改善通气的效率。

2．呼吸支持的策略部分实践证明下述阶梯呼吸支持策略是成功的，适合大部分患者对呼吸支持的要求。

策略A：预防呼吸衰竭策略B：阶梯呼吸支持第一步：不需呼吸机的呼吸支持用面罩，气管导管或气切给予CPAP第二步：部分呼吸支持辅助呼吸支持（ASP、BIPAP、SIMV、MMV）第三步：控制通气伴呼气末气道正压（CPPV、BIPAP）第四步：压力控制通气加PEEP并同时改变吸呼比值（CPPV+IRV，IRV+BIPAP）策略 C：辅助治疗体位NO吸入血液净化最初设定通气参数的参考意见潮气量＝10～12 mL/kgBW呼吸频率＝10～12次/分最小吸气流量约30 L/分吸呼比＝1：2吸入氧浓度（FIO2）＝50％呼气末正压5 cmH2O改善氧合的策略可通过三个方法改善氧合FIO2↑PEEPIRV（＝反比通气）在治疗肺不张时，PEEP和IRV代表病因治疗。

（四）常规通气模式1．控制机械通气（CMV）控制通气时，吸气是由呼吸机控制的，不存在任何自主呼吸，所以，也不存在自主呼吸与机械呼吸的同步问题。

呼吸机代替全部呼吸功，并控制每次潮气量的大小和通气时间。

如果无呼气末正压（PEEP＝0），这一类型的CMV即被称为IPPV间歇正压通气。

如果存在呼吸末正压（PEEP>0），通气的类型可称为CPPV（CPPV＝连续正压通气）。

并可分为容量控制通气和压力控制通气。

2．辅助通气（1）完全辅助通气辅助通气时，呼吸机供给由患者触发的指令通气。

患者需有一定呼吸能力（呼吸功）触发机械通气，由呼吸机供给其余的全部通气量。

触发反应是负压（低于呼气末压的压力），靠其调整触发敏感性称为触发阀。

触发阀是必需低于这一参考压，触发阀的通用原则为低于呼气末压力2 cmH2O。

某些呼吸机的触发阀是固定的（如低于PEEP 0.7 cmH2O）。

延迟一定时间后才出现吸气称为触发潜伏，触发潜伏是指达到触发阀与机械通气实际开始之间的时间，应该少于150 msec。

当PEEP为零时，机械通气称为同步间歇正压通气（S－IPPV）。

（2）部分辅助通气（ASB）ASB可被定义为辅助，压力一支持，流量－控制呼吸支持。

这一呼吸支持结合了压力控制通气和自主呼吸的优点。

呼吸机部分替代患者呼吸努力，患者控制呼吸频率和潮气量。

实践中，常应用ASB帮助克服气管和管道系统的气流阻力。

为克服气管和管道系统的流量阻力、常需要5~10 cmH2O的压力支持呼吸。

此外，也可经密闭面罩应用ASB。

3．间歇指令通气（IMV）IMV是自主呼吸与控制机械通气混合的呼吸模式。

用于患者有一定呼吸能力时，但不能保证所需的每分钟通气量，不足的部分由呼吸机供给。

呼吸机间歇提供固定容量的呼吸, 但机械通气频率必须少于患者自主呼吸频率。

IMV是撤机的方法。

因为IMV频率是固定的，所以在固定的时间给患者控制通气。

因此，这一模式的缺点是如果患者正在呼气时，呼吸机与患者之间可造成人机呼吸对抗。

4．同步间歇指令通气（SIMV）SIMV是自主呼吸和机械通气混合的呼吸模式，由指令呼吸来保证患者的部分通气量或最低通气量。

最低通气量由设定的潮气量和IMV频率决定。

每分钟最低通气量＝VT×fIMVSIMV与IMV的不同之处是, SIMV的指令呼吸是与患者的自主呼吸同步的。

为了预防机械通气出现在自主呼吸的呼气相，由一个精细调整的触发机制（如可变流量触发）来保证。

在触发窗内，由患者吸气触发指令通气，因此可达到与患者自主呼吸同步的目的。

较理想的触发窗是5秒，它可保证在较高的IMV频率时，也可覆盖全部的自主呼吸周期。

因此，自主呼吸末, 患者在触发窗内始动吸气努力时即触发机械通气。

临床应用表明，长期应用SIMV机械通气后可帮助停机。

停机过程中，呼吸机的SIMV频率被逐渐减少。

因此延长用于自主呼吸的休息时间，一直到自主呼吸可满足每分钟需要的通气量为止。

SIMV也可用于长期机械通气，因为它可减少平均通气压，对循环产生较少影响。

进而，可基本完整地保持患者的自主呼吸节律。

此外，控制通气较少产生呼吸机依赖。

基本原则是用SIMV时，患者尽可能采取自主呼吸，呼吸机只给予很少非常低的、安全的机械呼吸频率，保证每分钟最少通气量。

（五）新型通气模式1．压力限制通气（PLV）压力限制通气可通过切断过高的吸气峰压减少气压伤，因此适用于有气体分布不均的疾患。

这一模式可减少气道峰压，以致于不超过选择的最大压力（Pmax）。

在压力时间曲线上出现压力平台，在流量－时间曲线中出现减速流量。

只要Pmax超过平台压（Pplat），容量控制通气中的恒定容量即可得到保证。

常规：设定Pmax时应超过Pplat 3 cmH2O2．低吸气流量通气如果通气应用的是高吸气流量，在吸气时间结束前即向肺内送完了预先设定的潮气量（呼吸机是时间控制的）。

那么吸气时间即可分为有流量时相和无流量时相，在压力时间曲线上会出现吸气压力平台（＝屏气）。

在容量控制通气时的高吸气流量具有下列作用：增加吸气峰压，但可引起气压伤。

健康肺“功能室”的过度通气（＝时间常数小的肺“功能室”）并损害呼吸力学，而时间常数较大的肺“功能室”则充气不充分不均一的通气导致通气/血流比值的恶化并增加肺内右→左分流吸气间歇时，不同肺“功能室”之间的压力差引起呼吸气体的肺内再分布，这些气体已在时间常数较大的肺“功能室”参加了气体交换。

由于这一呼吸气体中的氧浓度低，会加重低氧血症。

因此，在容量控制通气时，吸气流量水平应尽可能设定的低些，以便：尽可能保持均匀通气尽可能保持肺内的低通气压力尽可能保持短的吸气间歇（＝屏气或无流量时间）用尽可能低的吸气流量通气可称为容量－控制低流量通气。

即使是容量控制的低流量通气也应设定压力界限（约35 cmH2O），如果设定的吸气流量太低，在容量－控制通气过程中设定的潮气量将无法达到。

这种通气受时间限制，即不再包含恒定的容量。

3．压力控制容量恒定通气在这一类型的机械通气中，在一定压力界限内根据不同肺的力学特征自动调整通气压力。

根据以下的公式计算应用的气体容量。

有效潮气量＝Pmax×CPmax＝最大吸气压C＝顺应性因此，到达肺内的气体量与顺应性和通气压力成正比。

顺应性增加时，为达到相同潮气量所需要的压力即减少。

如果测定的潮气量多于预先设定的容量、呼吸机可通过影响预先－设定潮气量的因素自动减少吸气压力水平。

结果，呼吸机可连续调整吸气压水平适应变化的顺应性/阻力值。

如果患者的肺顺应性减退，呼吸机将为保证恒定容量所需自动增加吸气压力水平。

4．分钟指令容量通气（MMV）MMV类似于IMV和SIMV，也是自主呼吸和机械通气的结合。

但与SIMV不同的是，仅仅当出现太少的每分钟通气量时，才释放指令通气。

即时间（＝即定的SIMV频率）不是决定机械呼吸的因素，而是由预先设定的每分钟最小通气量决定。

指令呼吸频率按照患者的自主呼吸调整，如果有充分的自主呼吸，就没有指令呼吸。

这时的呼吸机工作类似CPAP模式。

如果自主呼吸不充分，就启用选择的潮气量间歇指令呼吸。

在完全缺乏自主呼吸时，指令呼吸将以设定的频率呼吸，患者接受即定的最小通气量。

最小通气量是根据变化的潮气量VT和SIMV频率fIMV调整的，即＝VT×fIMV因此，MMV的原则是呼吸机连续测定实际吸入的每分钟容量，并用其与要达标的每分钟通气量比较，如果每分钟通气量的实测值和需要值之间的差别大于选择的最小通气量，指令呼吸即被应用到一个呼吸周期内。

6．反比通气（IRV）人类呼吸时，通常吸气短于呼气，吸呼比约为1：2。

在反比通气时吸呼时间比被逐步逆转。

延长吸气时间后可导致：可减少即定潮气量条件下的吸气流量（恒定容量）减少气道峰压，但增加气道平均压改善慢肺“功能室”的通气减少呼气时间可导致：1.在慢肺“功能室”中建立局部差别的内源性“PEEP”（ PEEPi）。

由于潮气量在呼气末不能被全部呼出，仍然有呼气末气流。

2.在慢肺“功能室”中，PEEPi可避免呼气末肺泡陷闭。

3.由于肺泡再启用增加功能残气量使气体交换区域增加减少肺内右→左分流IRV优点改善通气/血流比值、改善动脉血氧合。

IRV的设定可用恒定的压力（PC－IRV）或恒定的流量（VC－IRV）执行IRV通气。

在密切控制通气压力和呼气气流量条件下仔细选择正确的I：E比。

临床实践中，通常选择的设定是1.5~3：1。

IRV的副作用及预防应用PC－IRV时，在恒定的吸气压力条件下，随著呼气末胸内压逐渐升高，由于慢肺“功能室”的不完全呼气，每分钟通气量减少达10~15％。