度、时间 • 自下而上、由外向内（向肺门处）
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【护理措施】
（二）促进排痰的护理
（4）体位引流： 适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管 扩张、肺脓肿病人。
（5）机械排痰： 适用于无力咳出、痰液黏稠，意识不清或排痰困 难者，尤其是昏迷、气管插管、气管切开病人
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【护理措施】
（三）病情观察
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（1）吸气性呼吸困难
受阻部位：呼吸道偏上 特点：吸气困难，吸气时间延长，重者有“三凹
征”，可伴喘鸣音。 常见疾病：喉、气管、大支气管管腔狭窄，常由
炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。
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吸气性呼吸困难（三凹征）
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（2）呼气性呼吸困难
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【护理评估】
（四）辅助检查
血常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分 析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病 情判断。
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【护理诊断】
清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识障碍有关。 睡眠形态紊乱 与夜间咳嗽咳痰有关。 焦虑 与剧烈咳嗽影响休息及病情加重有关。 潜在并发症：窒息 与呼吸道分泌物增多、无力排痰、
意识障碍有关。 潜在并发症：自发性气胸
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【护理措施】
（一）一般护理
1、环境及体位 空气新鲜、流通老年人尽量取侧卧位。 2、饮食护理
鼓励多饮水，每日饮水量1500ml以上 3、基础护理
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【护理措施】
（二）促进排痰的护理
（1）指导有效咳嗽：
第一节 呼吸系统疾病常见症状护理
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一、咳嗽与咳痰
概念
咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，是一
种保护性反射性防御动作，借以清除呼吸道 分泌物及气道内异物。
咳痰是借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管
平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物 从口腔排出体外的动作
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2
【护理评估】
详细询问
（一）健康史
？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及
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4、体征
正常呼吸音： 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 异常呼吸音： 干啰音 –哮喘、肺结核、肺部肿瘤 湿啰音—肺炎、肺水肿、支气管扩张 捻发音—肺充血、肺膨胀不全 胸膜摩擦音—胸膜炎、胸膜干燥、胸膜肿瘤
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【护理评估】
（三）心理-社会状况
烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等， 影响生活和工作； 痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。
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痰液有恶臭味，应考虑感染的病原菌是 A．肺炎链球菌 B．铜绿假单胞菌 C．厌氧菌 D．真菌 E．结核菌
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二、肺源性呼吸困难
1、定义 肺源性呼吸困难指由呼吸系统疾病引起，病人 主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为 呼吸费力，并有呼吸频率、深度及节律异常。
2、分类
吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难
带金属音的咳嗽长—期—反支复发气作管的腔慢狭性窄咳或嗽受：压多如见支气 管肺癌、纵隔于肿慢瘤性、呼主吸动系脉统瘤疾病，如慢性支 气管炎、慢性肺脓肿等。
嘶哑性咳嗽——声带炎、喉部疾病
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2．痰的性状、量、气味
➢ 白色泡沫痰/黏痰——呼吸道炎症 ➢ 脓性痰——呼吸道化脓性感染 ➢ 铁锈色痰——肺炎球菌肺炎 ➢ 粉红色泡沫状痰——急性肺水肿 ➢ 血丝痰或血痰——肺结核、肺癌、肺梗死等 ➢ 恶臭痰——肺部厌氧菌感染
➢ 绿色痰——铜绿假单胞杆菌感染
➢ 大量痰——＞100ml/d，支扩、肺脓肿
分三层：泡沫、浆液、坏死组织
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3．伴随症状
咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、 重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等 咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等 咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌等 咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等 咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等 知识拓展：严重咳嗽咳痰对身体的影响
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【护理措施】
（五）心理护理 （六）健康指导
避免诱因，合理饮食，有效咳嗽咳痰, 正确吸入疗法
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【护理评价】
病人能否进行有效咳嗽，痰量是否 逐渐减少；睡眠状况改善；未发生并发 症，或并发症被及时处理
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痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张患 者最适合的排痰措施是
A．有效咳嗽 B．拍背与胸壁震荡 C．湿化呼吸道 D．体位引流 E．机械吸痰
多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎
及肺结核初期。
湿咳：咳嗽伴有痰液。
常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、
肺脓肿及空洞性肺结核等。
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（2）时间、音色
晨间体位改变时突咳然嗽发作加的剧咳—嗽—：慢多性见支于气刺管激炎性、支 气管扩张 气体所致的急性上呼吸道炎症及 气管、支气管异物。
夜间阵发性咳嗽——左心衰竭。
• 适用于神志清醒尚能咳嗽者
• 病人取坐位或立位，上身略前倾
• 深吸气末屏气几秒，收缩腹肌或用手按住上腹部，
咳嗽2-3次，余气缩唇呼出
• 注意事项：痰液有一定的量
辅助止痛
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【护理措施】
（二）促进排痰的护理
（2）湿化呼吸道
适用于痰液黏稠不易咳出者。
有雾化吸入法和蒸气吸入法。
常用湿化液及特点
• 0.9%生理盐水 • 0.45%低渗盐水 • 蒸馏水 • 1.25%碳酸氢钠
（1）密切观察咳嗽咳痰情况
（2）警惕窒息的发生
突发烦躁不安、神志不清、面色苍白或发绀、出 冷汗、呼吸急促、咽喉部明显痰鸣音
（3）警惕自发性气胸的发生
突发一侧剧烈胸痛、呼吸困难、发绀、呼吸音消
失、叩诊呈鼓音
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【护理措施】
（四）用药护理
（1）镇咳药物 （2）祛痰药物
遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应 痰多者禁用强力镇咳药 年老体弱者慎用强镇咳药
脱水收敛 纤毛运动活跃 痰液较多，及时吸痰 痰液皂化纤毛活跃，抗真菌
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【护理措施】
（二）促进排痰的护理
（3）胸部叩击与胸壁震荡： • 适用于长期卧床、久病、无力咳嗽者 • 每次以5～15min为宜，餐后2h至餐前30min进行
• ①胸部叩击（拍背）
• 病人取侧卧位，护士的手呈空心掌状，掌握好力
肺结核等病史
？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或 过热空气刺激及相关的职业和环境因素
？有无胸膜炎及自发性气胸等
？有无风湿性心瓣膜病、冠心病等
？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽 或服用血管紧张素转换酶抑制剂等
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【护理评估】
（二）身体状况
1．咳嗽的性质、时间、音色
（1）性质
干咳：咳嗽无痰或痰量很少。