妊娠期肾病综合征治疗现状及进展发表时间：2014-05-19T16:23:18.890Z 来源：《医药前沿》2014年第6期供稿作者：王丹[导读] 妊娠期肾病综合征( nephrotic syndromeof pregnancy, NSP)是妊娠高血压疾病的特殊类型王丹（中南大学湘雅三医院妇产科湖南长沙 410013）【摘要】妊娠期肾病综合征(NSP)是妊娠高血压疾病的一种特殊类型，对母儿均造成不良影响，一旦确诊，应充分考虑尽量采用对母婴都有利的方法综合治疗，必要时终止妊娠。
本文以NSP临床特点和治疗现状及进展做一综述。
【关键词】妊娠期肾病综合征治疗【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）06-0119-02妊娠期肾病综合征( nephrotic syndromeof pregnancy, NSP)是妊娠高血压疾病的特殊类型，临床除具有妊娠高血压疾病特征外，还具有典型的“三高一低”（即大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症）表现[1]。
该病严重威胁母婴健康，是产科严重并发症之一，天津市中心医院报道本病孕产妇的死亡率为2.5％，围生儿的病死率为42.23％[2]。
因此提高对本病的认识，早诊断、早治疗，对降低孕产妇及围产儿死亡率均十分重要。
1 发病机制NSP在妊娠高血压疾病基础上发生，其发病机制尚未完全清楚。
多数学者认为[3]，NSP时母体产生滋养细胞抗体，由于胎盘和肾脏具有相同的抗原，滋养细胞抗体与肾脏抗原交叉反应生成免疫复合物的在肾小球沉积，从而引起肾小球毛细血管管壁通透性增加，基膜增厚和滤过膜损伤，致使原尿中蛋白含量增多，当其增多明显超过近曲小管回收吸量时，形成大量蛋白尿。
加上妊娠高血压疾病本身的肝脏受损，肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔进入组织间隙，造成水肿，血液浓缩，严重者出现胸腹腔积液。
2 临床表现、并发症及对母儿的影响典型临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症。
蛋白尿特点是发病早，蛋白尿量大。
严重低蛋白血症可致组织水肿，严重者胸腹腔积液、腹水等。
腹水量多少与胎儿预后密切相关，一旦出现腹水，病情在妊娠终止前往往是不可逆的，大量腹水产生往往提示母儿预后不良，应尽早终止妊娠[4]。
另外，所有患者均有不同程度水肿，一般从下肢开始，逐渐发展为全身性水肿。
发病越早，提示疾病越严重，水肿程度则越重。
高脂血症常与低蛋白血症并存。
并发症：NSP患者易发生感染，常见感染部位为呼吸道、泌尿道，与低蛋白血症、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关；由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症，再加上妊娠期孕妇本身血液处于高凝状态，造成血液粘稠度明显增加，容易发生血栓、栓塞并发症，并使胎盘血管粥样硬化，易致孕妇胎盘早剥等；NSP患者有发生稀释性低钠血症的倾向，少数NSP患者可因有效血容量不足、高血压等因素诱发急性肾功能衰竭，表现为少尿甚至无尿[5]。
对母儿的影响不仅肾病综合征本身的影响和感染、血栓、栓塞、肾功能损伤等并发症对孕产妇有潜在危险,更重要的是易出现子痫、高血压脑病、胎盘早剥、产后出血等严重并发症。
由于有效血容量减少,加上全身小动脉痉挛（妊娠高血压疾病的病理基础），可引起子宫胎盘血液灌注不良,胎儿出现宫内发育迟缓、宫内窘迫甚至死胎,增加低出生体重儿、早产儿的发生率[6]。
同时新生儿期的各种并发症、围生儿死亡率均有不同程度增加。
3 诊断NSP的诊断除具有妊娠高血压疾病的特点外，还应符合肾病综合征诊断标准：①尿蛋白大于3.5 g/d；②白蛋白低于30g/L；③水肿；④血脂升高，其中①②为诊断所必需[7]。
4 治疗对NSP处理上应结合产科的特点，充分考虑尽量采用对母婴都有利的方法。
一旦确诊NSP，应在妊娠高血压疾病常规镇静、解痉、降压等的同时治疗肾病综合征，还应根据病情、治疗效果及胎儿宫内情况综合判断，适时终止妊娠。
4．1一般治疗凡有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息。
水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。
给予低盐(<3g/d)、优质蛋白饮食，保证充分热量的摄入。
4.2对症治疗——利尿消肿岳玲[8]等在临床中用白蛋白支持疗法既纠正了低蛋白血症，还可提高血浆胶体渗透压，将组织间液吸收至血液循环，减轻水肿，对NSP型的水肿有明显利尿作用。
利尿剂与白蛋白配合使用可有效减轻组织水肿，但不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏倾向，影响子宫胎盘血液灌注，甚至诱发血栓、栓塞并发症。
4.3主要治疗——抑制免疫与炎症反应糖皮质激素可能是通过抑制免疫反应，抑制炎症反应、稳定细胞膜，减少渗出等综合作用而发挥其利尿、消除蛋白尿的疗效，特别是妊娠晚期可促胎肺成熟，强的松龙不经过肝脏代谢，可直接进入血液循环发挥作用，且水钠潴留的副作用小，对胎儿无影响[9]，成为NSP期待治疗中的首选药物。
金丰梅[10]在临床上发现，对NSP患者应用强的松不仅可改善患者肾脏功能、延长孕周，而且可有效降低新生儿严重并发症的发生。
但需注意其副作用：妊娠前3个月使用可能引起畸胎等,后期大量应用可抑制胎儿下丘脑-垂体,引起肾上腺皮质萎缩,致出生后产生肾上腺皮质功能不全。
4.4防治并发症——免疫球蛋白不仅可抑制免疫反应，减少肾小球滤过膜的损伤，有助于肾小球的修复，还能增强患者自身免疫力，有助于预防感染等并发症的发生。
近年来，肝素、阿司匹林、丹参、低分子肝素（LMWH）等药物被陆续用于治疗妊娠相关的病理性高凝状态，基于LMWH不通过胎盘，对胎儿无不良影响，属FDA认证的B类药，且半衰期长，生物利用度高，每天只需用药1-2次，用药过程中无需严密监测凝血功能、肝素诱导的血小板减少性紫癜少见等优点[11]，LMWH结合解痉、降压等治疗能降低子痫前期患者尿蛋白，改善脐动脉血流，增加新生儿体质量，提高新生儿Apgar评分，并未发现产后出血量增加。
LMWH在临床上大有取代经典抗凝药物肝素的趋势[12]。
4.5适时终止妊娠本病是妊娠期特发性疾病。
妊娠不终止疾病不缓解，应在孕妇及胎儿不出现危险的原则下尽量延长妊娠，以争取胎儿更好的成熟度。
终止妊娠时机可参考：(1)发病孕周<24周或妊娠达34周，胎儿成熟度提示胎儿成熟；(2)明显的FGR，且治疗效果不明显；(3)大量腹水；(4)脐血流监测提示脐动脉舒张期血流消失；(5) 孕妇有严重并发症或合并症，如子痫、胎盘早剥、HELLP综合征、心功能衰竭、高血压危象等[10][12]。
终止妊娠的方式以剖宫产为主。
产后仍应继续监测产妇病情变化及血压、肾功能等，若存在持续蛋白尿或合并肾功能不良，应转肾内科继续治疗。
5 预后NSP患者预后的个体差异很大，至今尚无统一意见，但多数患者均在产后不久血压和肾功能恢复正常。
有学者认为，子痫前期和子痫所造成的肾小球毛细血管内皮增生的损害是可逆的，并且不会发生心肾等的远期并发症。
6 结论NSP患者孕前无肾病史，是在妊娠高血压疾病的基础上发生的。
对母儿影响很大，可致不良围生期结局，因此，加强孕期健康教育和管理，规范产前检查。
及时诊断、积极治疗NSP，适时终止妊娠，以减少妊娠期并发症和围生儿发病率和死亡率。
另外，NSP再次妊娠时有复发的可能，对有生育要求的患者，医师应根据其肾活检结果及肾功能恢复情况，提出指导意见。
参考文献[1] 姚天一，要惠芬，王焕荣．妊娠期肾病综合征的诊治[J]．中国实用妇科与产科杂志，1993，9(5)：277-278.[2]姚天一．妊娠期肾病综合征[J]．中国实用妇科与产科杂志，1996，12(4)：202-203．[3] Mirza, F.G. and K.L. Cleary, Pre-eclampsia and the kidney. Semin Perinatol, 2009. 33(3): p. 173-8.[4]王守军, 肾病综合征型妊娠期高血压疾病50例临床分析. 现代妇产科进展,2009(07):556-557.[5] Hayslett, J.P., D.L. Katz and J.M. Knudson, Dilutional hyponatremia in pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol, 1998. 179(5): p. 1312-6.[6] Suzuki, H., et al., Short- and long-term prognosis of blood pressure and kidney disease in women with a past history of preeclampsia.Clin Exp Nephrol, 2008. 12(2): p. 102-9.[7] 李小毛与刘穗玲, 特殊类型妊娠期高血压疾病的诊断与治疗.中国实用妇科与产科杂志, 2004(10): 第21-23页.[8] 岳玲,王培萍与赵桂花, 蛋白支持综合疗法在治疗妊娠期肾病综合征中的应用.中国优生优育, 2013(05): 第420-422页.[9] 黄颂敏，刘先蓉．肾脏疾病鉴别诊断与治疗学]M]．北京:人民军医出版社，2006.35－40.[10] 金丰梅与安莉莉,妊娠期肾病综合征与重度子痫前期的相关分析. 河北联合大学学报(医学版), 2012(05): 第618-620页.[11] 林萍,低分子肝素应用于妊娠期肾病综合征的疗效观察.医学理论与实践,2011(03): 第261-262页.[12] Radulovich B,Perederyaeva B,Makatsaria e of low molecular-weight heparin and natural progesterone for the prevention of recurrent pregnancy complications (pre-eclampsia,pregnancy loss,placental abruption)in women with metabolic syndrome[J].Thromb Res,2011,127(3):s142.。