五个层面：①防发病—— —主要针对健康人群，防患于未然；②防事件—— —对于已有动脉粥样硬化证据的患者，保持斑块稳定，防止血 栓形成，预防急性冠脉综合征等可能致死或致残的心血管事件；③防后果—— —对于已发生心血管事件的患者，要做到早期识别，及早干预， 挽救心脏，挽救生命；④防复发—— —亡羊补牢，为时未晚；⑤防治 心力衰竭。
是＜3.37 mmol/ L。血清甘油 三
酯 (TG) 的 理 想 水 平 是 ＜1.7
mmol/ L，高密度脂蛋白胆固醇
(HDL- C)＞1.04 mmol/ L。其中他
汀类药物是最重要的调脂药物。
综上所述，冠心病的一级预
防是一个广阔的舞台，社区医生 具有独特的优势，理应发挥主导
图 1 糖尿病治疗流程图
栏目编辑：王欣 电话：( 010) 58302828- 6896 美编：余银宝
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7版
2010 年 3 月 19 日
识别、处理和转运高危冠心病患者
所谓的冠心病高危是指急性 冠脉综合征患者，包括不稳定性 心绞痛、非 ST 段抬高心肌梗死 和 ST 段抬高心肌梗死。急性冠 脉综合征具有共同的病理生理 机制，即动脉粥样硬化斑块破 裂伴血栓形成。不稳定性心绞 痛和非 ST 段抬高急性心肌梗死 以“白血栓”(血小板聚集)形成 为主，而 ST 段抬高心肌梗死以 “红血栓”(纤维蛋白聚集)形成 为主。社区医生在面对高危冠心 病患者时应牢记一句话：时间就 是心肌，时间就是生命。因此必 须做到迅速识别，早期处理，及 时转运。
作用。
表 1 临床主要降压药物选用参考( 引自 2005 年中国高血压指南)
类别
适应证
强制性
禁忌证
可能
利尿剂( 噻嗪类) 利尿剂( 袢利尿剂) 利尿剂( 抗醛固酮药) β 受体阻滞剂
钙拮抗剂( 二氢吡啶类)
钙拮抗剂( 维拉帕米，地尔硫卓 艹) 血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI )
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂( ARB)
冠心病综合防治网络是一个庞大的系统工程，每一个层面都需 要大量的医务人员参与，单靠专科医生不可能完成，社区医生必将 发挥重要作用。
冠心病的一级预防策略
2005 年，《英国医学杂志》发 表的一项研究表明，冠心病一 级预防对降低死亡率的作用是 二级预防的 4 倍，对延长寿命 的作用则是二级预防的12 倍！
急性心肌梗死：疼痛通常在 胸骨后或左胸部，可向左上臂、 颌部、背部或肩部放散；有时疼 痛部位不典型，可在上腹部、 颈部、下颌等部位。疼痛常持 续＞20 分钟，通常呈剧烈的压 榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常 伴有呼吸困难、出汗、恶心、 呕吐或眩晕等。应注意非典型 疼痛部位、无痛性心肌梗死和 其他不典型表现，女性常表现为 不典型胸痛，而老年人更多地表 现为呼吸困难。
由于许多社区医院不具备快 速检测心肌标志物(尤其是 CK- MB 和 肌 钙 蛋 白 )的 条 件 ， 因此对于具有症状和(或)心电图 表现的患者均应高度怀疑急性冠 脉综合征的诊断。
处理 对于明确诊断或高度 怀疑急性冠脉综合征的患者，转 运前需要卧床休息、吸氧、持续
冠心病的二级预防策略
心电监测。在呼叫转运的同时应 立即开始药物治疗，给予阿司匹 林 300 mg 嚼服，控制心绞痛发 作可给予硝酸甘油含服，初次含 硝酸甘油的患者以先含 1 片为 宜，对于已有含服经验的患者， 心绞痛症状严重时也可 1 次含服 2 片；若含 1 片无效，可在 3～5 分钟内追加 1 次，若连续含硝酸 甘油 3～4 片仍不能控制疼痛症 状，需应用强镇痛剂如吗啡以缓 解疼痛，并随即采用硝酸甘油或 硝酸异山梨酯静滴，硝酸甘油的 剂量以 5 μg/ 分开始，以后每 5～10 分钟增加 5 μg，直至症 状 缓 解 或 收 缩 压 降 低 10 mm Hg，最高剂量一般不≤80～100 μg/ 分，一旦患者出现头痛或 血压降低(SBP＜90 mm Hg)，应 迅速减少静滴的剂量，维持静滴 剂量以 10～30 μg/ 分为宜。
痛风
肾功能衰竭，高血钾 Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻 滞，哮喘，慢性阻塞 性肺病
Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻 滞，慢性心力衰竭 妊娠，高血钾，双侧 肾动脉狭窄
妊娠，高血钾，双侧 肾动脉狭窄
体位性低血压
妊娠
周围血管病，糖耐 量减低，经常运动 者 快速型心律失常， 慢性心力衰竭
慢性心力衰竭
CHINESE COMMUNITY DOCTORS
健康管理 健康管理是指一 种对个人或人群的健康危险因素 进行全面管理的过程。首先需要 收集用于冠心病危险评估、随访 和行为指导的个人信息，包括性 别、年龄、体重指数、腰围、臀 围、血压、血糖及血脂参数、是 否吸烟、饮食结构、日常运动 量、是否 A 型性格等。然后通 过危险性评估模型分析计算，得 出罹患冠心病的危险性评估报 告。一旦明确了个人患冠心病的 危险性及疾病危险因素分布，社 区医生可针对不同危险因素实施 个体化的健康指导，如戒烟、低 胆固醇饮食、减肥、增加运动及 调整行为方式等。
糖尿病 空腹血糖的理想目 标是 4.4～6.1 mmol/ L，餐后血 糖的理想目标是 4.4～8.0 mmol/ L， 糖化血红蛋白的理想目标是＜ 6.5%。磺脲类、二甲双 胍 、 α 糖苷酶抑制剂和格列酮(奈)类可 作为降糖治疗的起始药和维持 药，效果不满意时可采用胰岛素 补充治疗(见图 1)。
转运 流行病学调查发现， 急性心肌梗死死亡的患者中约 50%在发病后 1 小时内于院外猝 死，死因主要是致命性心律失 常，转运时间过长是导致急性心 肌梗死死亡率增加的原因之一。 因此，一旦明确诊断或高度怀疑 急性冠脉综合征，应立即呼叫急 救中心进行转运。救护车上必须 配备急救药品和除颤器等设备， 随同转运的社区医生必须掌握除 颤和心肺复苏技术。
高血压 普通高血压患者的 血压应降至＜140/ 90 mm Hg，老 年人的收缩压降至＜150 mm Hg， 有糖尿病或肾病的高血压患者的 血压降至＜130/ 80 mm Hg。利尿 剂、β 受体阻滞剂、血管紧张 素转换酶抑制剂(ACEI)、钙拮抗 剂(CCB)、血管紧张素受体拮抗 剂(AR B) 及低剂量复方制剂均可 作为降压治疗的起始药和维持 药，根据患者具体情况选择用药 (见表 1)。
社区医生虽然不直接参与高 危冠心病患者急性期的救治，但 社区医生的快速识别、处理与转 运为患者赢得了最宝贵的时间， 是冠心病综合防治网络中不可或 缺的一环。
诊介入治疗的效果。 稳定性心绞痛 COUR AGE
一级预防最基本的措施是 改变不健康的生活方式。世界 心 脏 基 金 会 宣 布 2002 年 世 界
心 脏 日 的 主 题 是 “ A heart for life”—— —生 命 需 要 健 康 的 心 脏，鼓励公众：①增加体育活 动，提倡有氧代谢运动，如走 路、跑步、跳绳、骑自行车、 滑旱冰、球类等；②健康饮食 和戒烟；③强化降压、调脂、 降糖治疗。
心电图表现 迅速评价初始 18 导联心电图，应在 10 分钟内 完成。心绞痛发作时心电图 ST 段抬高和压低的动态变化最具诊 断价值，应及时记录发作时和症 状缓解后的心电图，动态 ST 段 水平型或下斜型压低≥1 mm 或 ST 段抬高有诊断意义。若发作 时倒置的 T 波呈伪性改变(假正 常化)，发作后 T 波恢复原倒置 状态；或以前心电图正常者近期 内出现心前区多导联 T 波深倒； 或有新发左束支传导阻滞也应考 虑急性冠脉综合征的诊断。当发 作时心电图显示 ST 段压低≥0.5 mm 但＜1 mm 时，仍需高度怀 疑患本病。
可见，冠心病是在多重危险因素长期作用下导致的慢性非传染性疾病，只有建立综合防治网络才能有效降低冠心病的患病率和死亡率， 主要包括以下内容。
两级预防：①一级预防：对于尚未发生冠心病的人群，早期积极干预危险因素，预防冠心病的发生，目的在于降低冠心病的患病率。 ②二级预防：对于已有冠心病的患者，严格控制危险因素，防止心血管事件复发和心力衰竭，目的在于降低冠心病的致死率和致残率。
药物治疗和随访 单纯通过 生活方式调整不能有效控制危险
因素(如高血压、糖尿病和血脂 异常等)的患者，应及早采用药 物治疗。根据目前治疗指南的要 求，结合患者的具体情况采取最 佳的药物治疗方案，力求达到靶 目标。无论采用生活方式调整还 是药物治疗，都需要对治疗效 果、药物不良反应及患者的依从 性进行定期随访。
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冠心病的社区综合防治策略
▲100029 首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰 杨士伟
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2010 年 3 月 19 日
作者简介 周玉杰，医学 博士，心血管博士后，主任医 师，教授，博士生导师，是我 国有重要贡献的中青年心血管 介入专家。现任中华医学会心 血管病专业委员会全国委员、 中国医师协会心血管病专业委 员会常务委员、美国新脏病学 院院士( FACC) 和美国心律协会 会员( FHRS) 等。在经皮冠状动 脉介入治疗及永久性心脏起搏 器安置等领域均具有丰富经 验，尤其在复杂、高危冠状动 脉病变介入治疗以及经桡动脉 冠状动脉介入治疗领域具有较 深造诣，先后获得国家人事部 “新世纪百千万人才”和“卫生 部优秀青年科技人才”称号。
冠状动脉粥样硬化始于儿童和青少年，持续进展，发病于中老年。众所周知，冠心病是多重危险因素综合作用的结果，即包括不可改 变的因素( 如年龄和性别) 和可改变的因素( 如血脂异常、高血压、糖尿病和吸烟等) 。I NTERHEART 研究结果表明，全世界不同地区、不同年 龄和性别的人群罹患心肌梗死的危险大多由血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、腹型肥胖、心理社会压力、摄入水果蔬菜少、饮酒、规律 的体力活动少所致，这 9 种危险因素分别可解释男性和女性心肌梗死病例中的 90%和 94%。
血脂紊乱 应将降低低密度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (LDL－C ) 作 为 首 要目标，在决定开始药物治疗及