我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名_________________________________签名日期_______年____月____日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
眼光动力治疗（PDT）知情同意书
____________医院
眼光动力治疗（PDT）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的______眼患有_______________________________________，需要在眼表面麻醉下进行光动力治疗。
眼底黄斑区（视力最敏锐的区域）发生的脉络膜新生血管性疾病多见于老年黄斑变性（AMD）、病理性近视及中心性渗出性脉络膜视网膜病变，少见情况包括炎症、肿瘤、外伤等原因。该类病变常导致黄斑部出血、水肿、瘢痕形成等，严重者可导致眼内大出血，对患者视力危害极大，甚至导致失明。
治疗潜在风险和对策
以下是光动力疗法可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
____1．我理解任何治疗麻醉都存在风险。
____2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
我理解我所患疾病的复杂性，理解由于本治疗方法自身的局限性而可能无法将疾病根治，理解由于疾病本身容易复发或疗程本身需要而导致进行多次治疗。
我理解我所患的疾病可能需要联合其他方法综合治疗。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我了解PDT治疗费用昂贵，并决定接受治疗。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
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一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。
息肉样脉络膜血管病变（PCV）临床上类似于老年黄斑变性，亦多发生在黄斑区，常由于黄斑区视网膜下出血、瘢痕形成等导致视力下降，甚至失明。
眼底肿瘤（脉络膜血管瘤、视网膜血管瘤、脉络膜黑色素瘤等）包括发生于脉络膜或视网膜的血管瘤或实体肿瘤，常导致渗出性视网膜脱离或肿瘤直接波及黄斑而引起视力下降。眼内恶性肿瘤甚至会威胁患者的生命。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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中心性浆液性脉络膜视网膜病变（“中浆”）是由于黄斑区脉络膜血管的异常渗漏引起血视网膜外屏障功能破坏，患者由于黄斑区视网膜下渗液而发生视力下降、视物变形等，少数患者病变迁延不愈导致最终视力严重受损。
所谓光动力疗法（PDT），治疗时将一种特殊的光敏剂Visudyne注入血管，当其在眼内病变部位蓄积到一定量时，用一种特定激光照射病变将光敏剂激活，激活的光敏剂释放大量的自由基和单线态氧，破坏病变组织细胞结构，可导致病变的血管或肿瘤组织萎缩，也可终止“中浆”患者脉络膜血管高渗漏状态或封闭视网膜色素上皮渗漏点，达到治疗目的。该方法最大特点是治疗过程对正常组织几乎没有或较少产生损害。
研究表明，光动力疗法对以上疾病有较好的疗效，患者经过治疗后眼底异常血管被封闭，肿瘤组织萎缩，黄斑区视网膜下液吸收，从而使患者视力稳定或得以改善。
其他
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3）我理解如果注射部位有药物渗出，可能会有疼痛，出红疹。局部皮肤需覆盖避光。
4）我理解部分患者注射时会感到背痛、头痛、眼痛、恶心，注射结束症状渐渐消失。
5）我理解个别患者在治疗后一段时间内视力下降，但多能逐渐恢复。
6）我理解治疗后病变组织形成瘢痕，PDT后患者仍可能存在视物变形或视力下降。
4．如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3．我理解此治疗存在以下风险和并发症：
1）我理解尽管采用Visudyne进行PDT治疗是很好的治疗手段，但它仍然不是针对病因的治疗，有的患者病情重，视网膜结构已严重破坏，治疗效果仍可能不佳。有些患者一次治疗后病变可复发，可能需要重复治疗。有的患者每年甚至需要治疗3次以上。
2）我理解在进行了PDT治疗后24小时内，我会对光极为敏感，如果我在强光中时间过长，我可能出现光敏反应，类似日光灼伤。因此，治疗后需避光48小时，不要驾驶任何交通工具。