全民健康生活方式评估表
编码：□□□□□□□□□□□□
（编码前六位为调查地点行政编码，如：北京市东城区的行政编码为110101；第五位为行动开展编码，即开展行动的地区为1，未开展行动的地区为2；第六位为城乡编码，即城市地区为1，农村地区为2；后四位为调查份数编码，编码顺序为0001-9999）
调查日期：□□□□年□□月□□
调查员：______
请在正确的答案后面，打√。
1.性别：①男②女
2.出生日期：□□□□年□□月
3.职业：
⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设备操作人员及有
关人员⑶商业、服务人员⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸办事人员和有关人员⑹专业技术人员
⑺军人⑻其他劳动者⑼在校学生⑽未就业
⑾家务⑿离退休人员
4.文化程度
⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业⑸高中/中专/技校⑹大专毕业⑺本科毕业⑻研究生及以上
5.婚姻状况
⑴未婚⑵已婚⑶同居⑷丧偶⑸离婚⑹分居⑺其他
6.身高：厘米
7.体重：公斤
8.您是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动：
①是②否
9.您是否听说过全民健康生活方式日？①是②否，请跳至题11.
10.您能说出具体是哪一天吗？□□月□□日
11.您认为健康生活方式包括哪些内容：
A.平衡饮食①是②否
B.适量运动①是②否
C.不吸烟①是②否
D.不酗酒①是②否
E. 保持心理平衡①是②否
F. 保持充足的睡眠①是②否
G. 讲究个人卫生①是②否
12.您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：
A.心脏病①是②否
B.中风①是②否
C.糖尿病①是②否
D.肿瘤①是②否
E.高血压①是②否
F.高血脂①是②否
G.超重、肥胖①是②否
13.您有下列哪些不健康的生活方式：
A.食物种类较单一①是②否
B.口味比较咸①是②否
C.经常吃油腻的食品如红烧肉等①是②否
D.蔬菜、水果摄入不够①是②否
E.锻炼不够①是②否
F.吸烟①是②否
G.经常酗酒①是②否
14.与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选）
①无变化②食物种类多样化③多吃蔬菜、水果④注重粗细
搭配⑤多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。
⑦其他，请列出
15.您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？
①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃
16.您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？
①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃
17.您知道推荐的成人身体活动水平吗？
A.生活、出行加运动，每天至少运动6000步。
①是②否
B.每周至少150分钟中等强度有氧运动①是②否
18.与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？
①增加②减少③无变化
19.您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每
次至少10分钟的活动）。
每周天；平均为每天小时分钟
20.您每周平均有几天步行超过10分钟？
每周天；平均为每天小时分钟
21.您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的
摄入量不能超过多少克吗？
①2克②6克③9克④不知道
22.您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？
A.高血压①是②否
B.心脏病①是②否
C.中风①是②否
23.您是否自觉控制食盐的摄入？
①是②否
24.与一年前相比，您的口味是否有变化？
①变咸②变淡③无变化
25.您是否通过以下措施控制食盐的摄入？
A.使用限盐勺等量具，控制用量。
①是②否
B.烹调食物时，少放酱油或使用低钠酱油。
①是②否
C.烹调食物时，少放黄酱、甜面酱等酱制品。
①是②否
D.烹调食物时，少放味精。
①是②否
E.菜9成熟时或出锅前再放盐。
①是②否
F.少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品。
①是②否
G.在餐桌上吃饭时，不再额外加盐。
①是②否
H.购物时，查看食物标签，尽量选择含钠低的包装食品。
①是②否
26.您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗？
①10克②25-30克③40克④不知道
27.您有没有自觉控制油的摄入？
①是②否
28.与一年前相比，您烹调用油的摄入是否有变化？
①变多②变少③无变化
29.您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入？
A.使用控油壶，控制用量。
①是②否
B.尽可能不用或少用烹调油。
①是②否
C.用煎的方法代替炸。
①是②否
D.少吃油炸食品，如炸鸡腿、油条油饼等。
①是②否
E.尽量不用动物性脂肪炒菜做饭。
①是②否
F.不喝炒菜的菜汤。
①是②否
30.您是否知道成年人正常身高体重指数（BMI）的范围？
①知道，（回答18.5-23.9为正确）②不知道
31.您知道健康腰围是多少?
①知道，男性，厘米（回答85厘米为正确）；女性，
厘米（回答80厘米为正确）②不知道
32.您有没有自觉控制体重？
①是②否
33.与一年前相比，您的体重是否有变化？
①变轻②变重③无变化
34.您是否通过以下措施控制体重？
A.注意膳食平衡，防止能量摄入超过能量消耗。
①是②否
B.限制总能量和脂肪摄入量。
①是②否
C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。
①是②否
D.有意识地多锻炼。
①是②否
E.限制饮酒。
①是②否
F.经常测量体重，预防体重增长过多、过快。
①是②否
G.使用腰围尺、BMI（身高体重指数）尺，看是否超重。
①是②否
35.吸烟会增加患哪些疾病的风险？
A.各种癌症（尤其是肺癌）①是②否
B.心脏病①是②否
C.呼吸系统疾病①是②否
D.中风①是②否
36.您现在吸烟吗？
A.是的，每天吸①是②否
B.是的，但不是每天吸①是②否
C.不吸①是②否
37.通常情况下，您每周有几天接触二手烟（二手烟是指吸烟时，吸
烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾）超过15分钟？
①几乎没有②1天③2天及以上
38.酗酒有什么害处？
A.酒精中毒①是②否
B.诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等①是②否
C.易发生意外伤害①是②否
39.过去12个月里，您饮酒的频率如何？
①每天②5-6天/周③3-4天/周④1-2天/周
⑤1-3天/月⑥少于1天/月⑦从来不喝，请跳至题41。
40.a.对男性：
过去12个月里，您一次喝酒超过2.5两高度白酒，或3.5两低度白酒，或3瓶啤酒，或5个易拉罐啤酒，或7.5两黄酒，或1斤半葡萄酒，或3斤青稞酒的频率如何？
①每天或几乎每天（≥5天/周）②1-4天/周③1-3天/月
④低于1/月⑤从未
41.b.对女性：
过去12个月里，您一次喝酒超过2两高度白酒，或3两低度白酒，
或2.5瓶啤酒，或4个易拉罐啤酒，或6两黄酒，或1斤2两葡萄酒，或2.5斤青稞酒的频率如何？
①每天或几乎每天（≥5天/周）②1-4天/周③1-3天/月
④低于1/月⑤从未
41.您如何保持口腔卫生？
①早晨刷牙，饭后漱口②早晚各刷一次牙③早晚各刷一
次牙，进食后漱口④只在晚上睡觉前刷牙⑤其他，
42.平时您外出回家时，您的洗手习惯是？
①从不马上洗手②感觉到手脏了才洗手③感觉到不脏，
不用洗手④放下手中的物品，马上洗手
43.您平时是否有防范伤害（如交通事故、溺水、跌伤、中毒等）发
生的意识？
①是②否
提问到此为止，谢谢您的合作！
调查问卷说明
问题11: 请逐一询问A-G中每一项是不是健康生活方式？
问题12：请逐一询问A-G中每一种疾病是不是与不健康生活方式有关系？
问题13：请逐一询问被调查对象是不是有A-G中的不健康生活方式？问题14:被调查对象可以选择①-⑥中的选项；如果有其他变化，可以列出。
问题15：新鲜水果的定义：不包括罐头、果脯等加工后的水果。
问题16：新鲜蔬菜的定义：不包括腌、晒、泡制等的蔬菜。
问题17：请逐一询问A-B中每一项是不是推荐的成人身体活动水平？问题18：旨在了解被调查对象在过去7天中进行各种体力活动的时间，包括工作、交通行程、家务劳动，以及闲暇时间（体育锻炼、娱乐活动）中的各种体力活动。
重体力活动是指需要您花费大力气完成，呼吸较平常明显增强的活动。
中等强度体力活动是指需要您花费中等力气完成，呼吸较平常稍微增强的活动。
问题22：请逐一询问被调查对象是否认为多吃盐与A-C中每一种疾病有关系？
问题25：请逐一询问被调查对象是否通过A-H中的每一种措施控制食盐的摄入？
问题29：请逐一询问被调查对象是否通过A-F中的每一种措施控制烹调用油的摄入？
问题30：如果被调查对象回答18.5-23.9,即知道。
问题31：如果男性被调查对象回答85厘米，即知道；如果女性被调查对象回答80厘米，即知道。
问题32：请逐一询问被调查对象是否采取A-G中的每一项措施控制体重。
问题33：请逐一询问被调查对象是否认为吸烟会增加A-D中每一种疾病的风险？
问题34：请逐一询问被调查对象是否认为酗酒有A-C中列出每一种危害？
问题40：如果被调查对象是男性，请使用问题a;如果是女性，请使用问题b.。