A4道路清表土报验申请表工程名称：赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程编号：致：贵州中建建筑科研设计院有限公司我单位已完成了西城区路网及配套设施建设项目二期十二号路道路工程K0+000～K0+180 段道路路基清表土施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审核和验收。
附件： 1、工程预检记录2、隐蔽工程检查验收记录3、路基清表土检验批质量验收记录表4、水准测量记录表5、高程测量记录表承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构（章）总/专业监理工程师赫章县西城区路网及配套设施建设D1-2 项目二期十一号路道路工程工程预检记录工程名称赫章县西城区路网及配套设施建设施工单位六盘水市市政工程公司项目二期工程分项工程路基清表土分包单位/西城区路网及配套设施建设项目预检项目二期工程十二号道路检查日期年月日K0+000～ K0+180 段路基清表土预1、路基压实度；检2、路基清表的长度、宽度；内3、路基基底外观质量；容4、表面平整度；检查情况处理意见参加检查人员签名技术负责人测量员质检员施工员班、组长填表人赫章县西城区路网及配套设施建设D1-1项目二期十一号路道路工程隐蔽工程检查验收记录单位工程名称赫章县西城区路网及配套设施建设单位赫章县建设投资有限公司建设项目二期工程监理单位贵州中建建筑科研设计院有限公司施工单位六盘水市市政工程公司勘察设计单位广东中天市政工程设计有限公司分项名称分部路基路基清表名称1、清表后碾压路基压实度；2、路基清表的长度和宽带；3、清表后路基基底外观质量；4、表面平整度；验收内容及自检情况（表后附路基清表平面、横断面图，共页）经检验，符合设计及规范要求检查验收意见检查人：检查日期：年月日处理情况及结论复查人：复查日期：年月日施工单位监理单位建设单位勘察设计单位项目技术负责人：专业监理工程师：项目现场负责人：勘察现场负责人：质检员：设计现场负责人：年月日年月日年月日年月日工程名称单位工程名称分项工程名称项目经理验收规范及图号质量验收规范规定的检查项目路基压实度1（%）长场地度平整、2（机宽械）度主控项目路基基底外1观质量2表面平整度G2—1—1赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期十一号路道路工程路基清表土检验批质量验收记录表CJJ1—2008赫章县西城区路网及配套设施工单位六盘水市市政工程公司施建设项目二期工程西城区十一号路道路工程分部工程名称路基路基清表验收部位十二号道路K0+000 ～ K0+180 段路基清表土熊会才技术负责人陈国建检验日期年月日《城镇道路工程施工与质量验收规范》（CJJ1-2008 ）及《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB 50202-2002 ）检验依据或施工单位检查评定记录允许偏差1 2 3 45 6 7 8 910应测合格合格率监理单位（mm）点数点数（ %）验收记录符合 CJJ1-2008 第压实度最小值（90.1%）≥设计值（ 90%），符合设计要求；6.3.12-2见试验报告编号： 2013006031903002规定+500 ,-150原状地基土未受到扰动、受水浸泡或受冻；基底无草皮、树根等杂物，无符合设计规定积水，基底密实、平整，无地穴，横坡符合设计要求。
20一般项目平均合格率（ %）经检验，主控项目，一般项目均符合设计要求，评定合格。
施工单位检查评定结果年月日项目专业质量检查员：监理单位赫章县西城区路网及配套设施建设C-02项目二期十一号路道路工程水准测量记录表承包单位：六盘水市市政工程公司监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司合同号：编号：单位工程名称桩号及部位检测点位BM1ZD1K0+000K0+020K0+040K0+060K0+080ZD2K0+094.191K0+096.894K0+100K0+120K0+124.191测量示意图：赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程十二号道路K0+000 ～K0+180段路基清表土后视仪器高前视(m)(m)(m)0.1231531.5780.1451528.569 3.1544.1173.4214.4013.9001.5194.9541533.440.0823.6764.1043.7023.5050.054计算：1、实测闭合差2、允许闭合差日期年月日天气实测高程设计高程高程偏差(m)(m)(mm)1531.4551528.4241524.4521524.4501525.1481525.1471524.1681524.1701524.6691524.6671527.0501527.0441528.4871529.7651529.7691529.3371529.3381529.7391529.7371529.9361529.9401533.3871533.388f 测=∑后视－∑前视 =8.267-8.270=-3mm f允=±12√3= ±12*1.732= ±20.784mm水准点闭合差公式：f= ±12 =±12*0.18=±2.16mmL—相邻控制点间距，单位：kmC-02赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期十一号路道路工程水准测量记录表承包单位：六盘水市市政工程公司合同号：监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司编号：单位工程名称赫章县西城区路网及配套设施建设项目二日期年月日期工程桩号及部位十二号道路 K0+000～K0+180段路基清表土天气检测点位ZD3K0+126.894K0+140K0+154.191K0+156.894K0+160K0+180BM1测量示意图：后视仪器高前视实测高程设计高程高程偏差(m)(m)(m)(m)(m)(mm)3.0451536.3400.1461533.2952.6401533.7001533.7012.0181534.3221534.3232.0421534.2981534.3001.7861534.5541534.5592.1281534.2121534.2131.5381534.8021534.8074.8881531.4521531.4558.2678.270计算：1、实测闭合差 f 测=∑后视－∑前视=8.267-8.270=-3mm2、允许闭合差 f 允=±12 √3= ±12*1.732= ±20.784mm水准点闭合差公式：f= ±12 =±12*0.18=±2.16mmL—相邻控制点间距，单位：km赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期十二号路道路工程原地面高程测量记录表承包单位：六盘水市市政工程公司合同号：监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司测量范围或桩号：十二号道路K0+000 ～K0+180 段路基清表前高程测量C0-2-1编号：桩号平距k0+000高程平距k0+020高程平距k0+040高程平距k0+060高程平距k0+080高程平距k0+094.191高程平距k0+096.894高程平距k0+100高程平距k0+120高程测量人：左中右5.123 5.490 4.110 5.36011.560 3.8906.8601524.4221524.4021524.4891524.4271524.0201524.5031524.7501524.57711.00014.00013.00017.000 5.9701525.8831525.8231525.8941525.9161525.8231525.7746.170 5.980 4.85014.0001524.1381524.1551524.2521524.6701525.4628.5409.52017.0001524.5411524.4691525.1671526.1044.69015.0001526.5801527.5441529.1238.97016.0001528.2491530.2691532.4507.870 6.7601528.8891529.8381530.74914.69015.87014.6901529.0731530.2371531.0181531.07715.98015.65016.76017.9801534.5741533.4401533.8411533.8701533.837记录人：校核人：监理：备注日期：年月日赫章县西城区路网及配套设施建设C0-2-1项目二期十二号路道路工程原地面高程测量记录表承包单位：六盘水市市政工程公司合同号：编号：监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司测量范围或桩号：十二号道路 K0+000 ～K0+180段路基清表前高程测量桩号平距k0+124.191高程平距K0+126.894高程平距K0+140高程平距K0+154.191高程平距K0+156.894高程平距K0+160高程平距K0+180高程左中右备注15.87017.00015.67014.87015.98019.76019.8801533.7901533.8881534.3231534.3011534.3311534.4361534.4391534.3617.9819.4316.9819.7818.6519.671534.2011533.951533.891533.921533.911533.941533.9213.7814.8916.9816.471534.591534.571534.541534.8231535.1215.7816.871535.211534.8001534.6715.7613.361535.231534.8591534.7516.7716.9816.8716.451535.061534.7131535.041535.041535.0515.7614.8715.4517.5617.8917.661535.5071535.471535.471535.471535.471535.471535.47测量人：记录人：校核人：监理：日期：年月日承包单位：六盘水市市政工程公司监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司桩号平距18.124 k0+000高程1523.598平距k0+020高程平距k0+040高程平距k0+060高程平距k0+080高程平距k0+094.191高程平距k0+096.894高程平距k0+100高程平距k0+120高程路基清表辗压后断面高程测量记录表合同号：编号：测量范围或桩号：十二号道路K0+000 ～K0+180 段路基清表后高程测量左中右备注17.6347.164 5.6101524.7501523.6241524.2871524.38812.03411.1179.76513.2461525.8851525.8821525.8881525.8231525.7069.4538.594 3.89710.66514.9891523.8481523.9261524.3301524.6701525.5181525.27111.3739.4657.61111.7651524.3271524.4711525.1671525.8091525.58313.89712.45612.45714.76715.9871527.2181524.9661527.5441529.0901529.2231528.8497.1549.46713.65115.9821528.9451530.2691532.0901532.4431531.53014.21313.56215.35117.4531528.1301529.8381531.8971532.1851531.65711.87614.84315.89717.1101530.2371531.0191531.0751531.1361530.86115.66517.42218.76519.45220.1471533.4401533.8451533.8881533.9241533.9321533.832测量人：记录人：校核人：监理：日期：年月日承包单位：六盘水市市政工程公司监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司桩号平距k0+124.191高程平距K0+126.894高程平距K0+140高程平距K0+154.191高程平距K0+156.894高程平距K0+160高程平距K0+180高程路基清表辗压后断面高程测量记录表合同号：编号：测量范围或桩号：十二号道路K0+000 ～K0+180 段路基清表后高程测量左中右备注1533.88811.77513.23414.07615.08016.7411534.2121534.2481534.2741534.3031534.3479.3437.467 5.356 6.4751534.0841534.1101534.1401534.2011534.2227.000 3.3788.54815.1211534.7131534.7701534.8231535.1041534.9748.4569.67510.12411.8751535.0181534.8001534.7291534.7141534.7289.4441534.85910.63814.12416.7561535.0761534.7901534.7491534.73611.76518.15419.26814.4361534.7131535.0621535.0861534.9881534.93610.89813.26417.56119.76020.3491535.5071535.4841535.4721535.4701535.4641535.476测量人：记录人：校核人：监理：日期：年月日。