中枢神经系统真菌感染
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概述
近年来，中枢神经系统真菌感染发生率 有逐渐增高之趋势，HIV 感染、长期激 素和免疫抑制剂应用、糖尿病、环境因 素以及人口老龄化等均是真菌感染的高 危因素。颅内真菌感染诊断治疗往往较 为困难，预后较差，是中枢神经系统感 染控制的难点，
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霉菌性感染很少引起单纯的脑膜炎表现 ，大都伴有肉芽肿或脓肿，常见于30 ～ 50 岁之间，其症状的持续时间依照病情 的进展程度和诊断的及时与否各异，从 数天到数月、数年不等。
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临床症状大致分为3 类:
1) 颅神经和颅底骨壁受累的表现，患者 多伴有鼻窦炎、乳突炎、眶周炎等原发 病的症状;
2) 局灶性神经缺损症状，临床表现与占 位病变的部位有关;
3) 中风样症状，主要表现为突发的轻偏 瘫，此种症状少见。
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除此之外，患者尚有颅内压增高、癫痫 见或仅仅表现为 低热，有统计发现发热在曲霉菌感染的 患者中仅占10% ～ 31% 左右。
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积极手术干预: 手术治疗的目的是诊断 颅内曲霉菌病，但同时可起到治疗的作 用。常用的外科
占位表现，有报道部分曲霉菌感染病例
T2 加权像可见在脓肿壁与中央坏死区之
间呈环状不规则低信号，病理上是曲霉
菌生长所必需的铁质形成的影像，低信
号说明曲霉菌的繁殖处于活跃阶段，此
独特的低信号对诊断颅内曲霉菌感染具
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有帮助。
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增强时真菌感染脓肿病灶呈不规则、不 连续厚壁环状强化，亦有学者将此“开 环征”作为其特征表现。有学者认为出 现颅内特征性的影像后，即可开始经验 性抗真菌药物的治疗。
颅内真菌感染临床表现无特征性，常规 抗感染、抗结核治疗效果不佳时要考虑 到此病的可能。
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诊断
中枢神经系统真菌感染诊断较为困难， 需将病史、流行病学、基础疾病、临床 表现、影像学表现和各项实验室检查结 果等综合分析，脑组织或脑脊液标本中 找到真菌仍然是诊断的金标准，但只有1 /3 ～1 /2 的患者脑脊液培养阳性。
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有效使用抗真菌药物: 目前常用的抗真 菌药物有5 类，其中大部分是针对真菌 的胞壁、胞膜成分起作用的: 像多烯类、 唑类、丙稀胺类和棘球白素等，以5-氟 胞嘧啶为代表的嘧啶类抗真菌药，主要 是通过阻断DNA 合成，抑制其代谢而起 到抗真菌作用。
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病原菌及感染途径
颅内感染最常见的真菌有念珠菌、曲 霉菌、毛霉菌、隐球菌、酵母菌、奴卡 氏菌及组织胞浆菌等。
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颅内感染可分为弥漫性感染和局灶性感 染，前者主要表现为脑膜炎，多见于新 型隐球菌、白色念珠菌、粗球孢子菌和 荚膜组织胞浆菌; 后者主要呈肉芽肿、脓 肿样改变，常见致病菌为曲霉菌属、念 珠菌属、接合菌亚纲和一些暗色菌属。
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治疗
中枢神经系统真菌感染治疗的原则是有 效控制致病危险因素、有效使用抗真菌 药物和对真菌脓肿、肉芽肿等进行积极 手术干预。
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有效控制危险因素: 积极提高患者免疫 力;针对重症患者要及时拔除引流管、深 静脉插管等潜在性感染源，对眼眶和鼻 窦旁的感染灶进行外科治疗，并用抗真 菌药物充分冲洗窦腔。
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免疫学检查: 免疫方法直接检测脑脊液 中真菌细胞壁和胞浆抗原是诊断侵袭性 真菌深部感染的最直接方法。
①曲霉半乳甘露聚糖检测( GM 试验) : 半乳甘露聚糖是曲 霉菌丝壁上特异的热稳定多糖抗原，此法可特异性反映 曲霉感染，但假阳性率较高。
②( 1，3) -β-D-葡聚糖检测( G 试验) : 除隐球菌、接合菌 外，所有真菌的细胞壁上都含有( 1，3) -β-D-葡聚糖，此 法可确定真菌感染。将GM 试验和G试验同时检测，可提 高对曲霉菌检测的灵敏度和特异性。
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③抗体检测: 脑脊液中抗体的数量远大 于抗原本身，且不受经验性抗真菌治疗 的影响，所以其检测受到关注。但抗体 的检测不易分辨活跃期感染和陈旧性感 染。目前研发的一些新方法能够甄别是 否为活跃期真菌感染，因此抗体检测有 望成为一种新的诊断方法。
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在神经外科领域，丝状真菌尤其是曲霉 菌引起的脑脓肿和肉芽肿更为常见，也 多需要外科干预。
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临床表现
真菌感染的临床表现可分为两大类： 一是由脑膜炎、脑膜脑炎等引起的弥漫
中枢神经系统症状，最常见的临床表现 是发热和颅高压症状; 二是由真菌感染后占位性病变所致的局 灶性神经缺损症状。
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最新研究表明：两性霉素B联合氟胞嘧 啶比单用两性霉素B能更好的改善新型隐 球菌性脑膜炎的生存率。而两性霉素B联 合氟康唑并不能起到此作用。
Combination antifungal therapy for cryptococcal meningitis.N Engl J Med. 2013 Apr 4;368(14):1291-302.
分子生物学检查: 此法主要是针对真菌 分子基因组DNA 或RNA 片段进行相关 分析，但目前尚未广泛应用于临床，也 是一项很有前途的诊断方法。
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5) 影像学检查: 对中枢神经系统真菌感
染尤其是霉菌性感染最有意义的影像学
检查是CT 和MRI。急性起病的霉菌脓肿
特征性影像学为T1低信号、T2 高信号的
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实验室检查
脑脊液常规及生化检查: 患者颅内压多 升高，细胞数和蛋白含量增高，葡萄糖 和氯化物正常或稍低。但不具有特异性 ，有时曲霉菌感染患者的脑脊液检查可 以为正常。
脑脊液病原学检查: 包括涂片镜检和脑 脊液培养，在菌量较大或感染急性期脑 脊液涂片可在镜下发现特征性的菌丝或 分生孢子，但阳性率非常低。脑脊液培 养阳性率亦较低。