异位妊娠（宫外孕）讲稿异位妊娠俗称宫外孕，是我们妇科常见的急腹症。

本病容易误诊，诊治不及时，可导致病人死亡，由于各种原因，异位妊娠的发病率越来越高，所以掌握异位妊娠的诊治非常重要。

那么，什么叫异位妊娠呢？首先，我们先来看一看生殖道解剖。

我们知道妊娠是指受精卵在子宫体腔内的着床，顾名思义，异位妊娠则是指受精卵在子宫体腔以外着床。

常见的异位妊娠部位有：输卵管，卵巢、阔韧带、腹腔、宫颈。

其中以输卵管妊娠最常见，占95％左右。

输卵管为卵子和精子结合场所及运送受精卵的管道，输卵管自两侧宫角向外伸展，为一长约8－14cm的肌性管道，根据形态不同，分为四部分：间质部、峡部、壶腹部及伞部。

输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。

看完了常见异位妊娠的发生部位，请问大家一个问题：异位妊娠是否等同于宫外孕呢？对了，宫外孕不包括宫颈妊娠。

因此异位妊娠的含义更广、更确切、更科学。

因为输卵管妊娠占了异位妊娠的95％以上，所以我们来重点学习一下输卵管妊娠。

近年来由于生殖道炎症、人流手术等增加，其发生率逐年增高，异位妊娠与正常妊娠相比由70年代的1：200—1:300上升到近年来的1：50—1:100。

由于其发生率高，且有导致孕妇死亡的危险，因此，一直被视为具有高度危险性的早期妊娠并发症。

所以早期发现诊断异位妊娠具有非常重要的临床意义。

有那些原因可能导致输卵管妊娠呢？病因：1.输卵管炎症：是异位妊娠的主要病因。

可分为输卵管粘膜炎及输卵管周围炎。

输卵管粘膜炎轻者可使粘膜皱褶粘连，管腔变窄，或使纤毛功能受损，从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而于该处着床；输卵管周围炎病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔变窄，蠕动减弱，影响受精卵运行。

淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜，而流产和分娩后感染往往引起输卵管周围炎。

2.输卵管手术史：输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为10%-20%。

尤其是腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育，可因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠。

曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管成形术者，再妊娠时输卵管妊娠的可能性亦增加。

3.输卵管发育不良或功能异常：输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室或有输卵管副伞等，均可造成输卵管妊娠。

输卵管功能受雌、孕激素调节。

若调节失败，可影响受精卵正常运行。

此外，精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵运送。

4.辅助生殖技术：近年由于辅助生育技术的应用，使输卵管妊娠发生率增加。

大家都知道，2010年诺贝尔生理学或医学奖的得主是英国生理学家罗伯特.爱德华兹，“试管婴儿之父”，1978年他和他的同事让第一个试管婴儿诞生了。

其成就可谓“惊世骇俗”。

现在全世界有10%的夫妇患不孕不育症。

1998年美国报道因辅助生育技术应用所致输卵管妊娠的发生率为2.8%。

5.避孕失败：宫内节孕器避孕失败，发生异位妊娠的机会较大。

宫内节孕器有圆型的、T型的、宫型的。

6.其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。

输卵管子宫内膜异位可增加受精卵着床于输卵管的可能性。

一旦发生输卵管妊娠，会有那些病理变化呢？受精卵着床后，输卵管壁出现蜕膜反应，但由于输卵管管腔狭小，管壁薄，蜕膜形成较差，不利于胚胎发育，往往较早发生输卵管妊娠流产；胚胎滋养细胞往往穿破输卵管小动脉，由于小动脉压力较绒毛血管高，故血液自破口流入绒毛间；同时，输卵管肌层不如子宫肌层厚与坚韧，胚胎滋养细胞容易侵入、甚至穿透输卵管壁而引起输卵管破裂。

从刚才讲的受精卵着床后在输卵管的发育特点，我们可以推出输卵管妊娠的四种结局：1.输卵管妊娠流产（tubal abortion）:多发生在妊娠8-12周内的输卵管壶腹部妊娠。

由于囊胚向管腔内突出生长，出血时囊胚与管壁分离，如果囊胚完全掉入管腔，刺激输卵管逆蠕动而挤入腹腔，为输卵管妊娠完全流产，出血一般不多，如果囊胚剥离不完整，部分组织滞留在管腔，继续侵蚀输卵管壁而引起反复出血，形成输卵管妊娠不全流产，可发生大出血。

2.输卵管妊娠破裂（rupture of tubal pregnancy）:多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。

受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，胚泡生长发育时绒毛向管壁方向侵袭肌层及浆膜，最终穿破浆膜，形成输卵管破裂，输卵管肌层血管丰富，短期内可发生大量腹腔内出血，使患者出现休克，出血量远较输卵管妊娠流产多，腹痛剧烈，也可反复出血，在盆腔或腹腔内形成血肿。

孕囊可自破裂口排出，种植于任何部位，若胚泡较小则可被吸收，若过大则可在直肠子宫陷凹内形成包块或钙化为石胎。

输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结果几乎均为输卵管妊娠破裂。

由于输卵管间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生于孕12-16周。

其破裂犹如子宫破裂，症状极严重，往往在短期内出现低血容量休克症状。

3.陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。

4.继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚存活，绒毛组织种植在原处或腹腔脏器、大网膜处获取营养，继续生长，形成继发性腹腔妊娠。

子宫有什么变化呢？输卵管妊娠和正常妊娠一样，滋养细胞产生的HCG（人绒毛膜促性腺激素）维持黄体生长，使甾体激素分泌增加。

因此，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。

但1）子宫增大并非象宫内妊娠一样随妊娠月份增加而相应增大。

2）输卵管妊娠时，滋养细胞分泌的HCG刺激子宫内膜发生蜕膜反应，但蜕膜下的海绵层及血管系统发育较差，当胚胎受损或死亡时，滋养细胞活力下降，蜕膜碎片随阴道流血排出，如蜕膜完整剥离，则排出三角形蜕膜管型，但不见绒毛。

子宫内膜的改变于囊胚的发育同步,在孕酮的作用下子宫内膜腺体增大弯曲,腺上皮细胞内及腺腔中含大量糖原,血管充血,结缔组织细胞肥大,此时的子宫内膜称蜕膜.输卵管妊娠时,子宫内膜有时可见过度增生及分泌反应.镜检:腺体增生，腺上皮细胞增大，腺细胞排列成团，突入腺腔，细胞极性消失，形态不规则，胞浆富含空泡，核深染，有分裂相，称A-S反应。

可能是HCG刺激卵巢分泌的甾体激素对子宫内膜过度刺激所致。

但并非特有。

输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。

症状：典型症状为停经后腹痛与阴道流血。

1.停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6~8周停经史。

有20～30%患者无明显停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。

2.腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。

在输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。

当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。

若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫凹陷时，可出现肛门坠胀感。

随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。

3.阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。

阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。

阴道流血一般常在病灶去除后方能停止。

4.晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现出血性休克。

出血越多越快，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。

5.腹部包块：输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可扪及。

体征：一般情况：腹腔内出血较多时，患者呈贫血貌。

可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。

通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38°Ｃ。

腹部检查：下腹患侧压痛、反跳痛，出血多叩诊移动性浊音阳性，有些患者下腹可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。

盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少许血液。

输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。

输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛；将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时可引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重对腹膜的刺激所致；内出血时，检查子宫有漂浮感。

子宫一侧或其后方可触及包块，其大小、形状、质地常可变化，边界多不清楚，触痛明显。

病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。

输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。

输卵管妊娠流产或破裂后，多有典型的临床表现。

根据停经、阴道流血、腹痛、休克等表现可以诊断。

如临床表现不典型，则应严密监护病情变化，观察腹痛是否加剧、盆腔包块是否增大、血压及血红蛋白是否下降等情况，从而作出诊断。

必要时可采用下列检查方法协助诊断。

辅助检查：1.HCG测定：定量测定血β-HCG；较正常妊娠低，β-HCG的倍增在48小时内亦不足66％。

妊娠β-HCG阳性时不能确定妊娠在宫内或宫外。

2.超声检查：输卵管妊娠的典型图像：（1）.子宫内不见妊娠囊，内膜增厚；（2）.宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块，有时见宫旁包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，可为输卵管妊娠的直接证据；（3）.直肠子宫陷凹处有积液。

超声诊断准确率为77％－92％。

3.阴道后穹隆穿刺：为简单可靠的诊断腹腔内出血的方法。

内出血时，血液积聚于直肠子宫陷凹，后穹隆穿刺可抽出陈旧性不凝血。

当有血肿形成或粘连时，抽不出血液也不能否定异位妊娠的存在。

4.腹腔镜检查：适用于输卵管妊娠未破裂或未流产时的早期确诊及治疗。

出血多或休克严重时不宜做腹腔镜检查。

5.子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者。

见蜕膜而无绒毛时可排除宫内妊娠。

鉴别诊断：流产、急性盆腔炎、黄体破裂、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂，请同学们一起来总结一下其与输卵管妊娠的异同点。

治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。

1.手术治疗手术方式：一是切除患侧输卵管，尤其适用于内出血并发休克的患者。

对这种急症患者应在积极纠正休克的同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，卵园钳钳夹出血部位，行患侧输卵管病灶切除，并酌情处理对侧输卵管。

输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的出血，手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。

自体输血是抢救严重内出血伴休克的有效措施之一。