专家型人民陪审员人选推荐表
被推荐人
姓名
性别
出生年月（岁）
民族
籍贯
出生地
政治
面貌
婚姻
状况
健康状况
专业技
术职务
资格证书及证号
学历
学位
全日制
教育
毕业院校系及专业
在职
教育
毕业院校系及专业
Hale Waihona Puke 现工作单位及职务通讯地址、邮编
及其他联系方式
推荐单位名称
推荐单位地址、邮编及其他联系方式
简
历
简
历
奖 情
惩 况
及 社 会 关 系
主 要 家 庭 成 员
称 谓
姓名
出生年月
政治面貌
工作单位及职务
意 见
被 推 荐 人
签名（盖章）
年 月 日
意 见
推 荐 单 位
（盖章）
年 月 日
备注