（三）、小气道结节--“树芽征”
❖ 小气道结节：见于经气道吸入发生的病变，结节不与小叶间 隔、胸膜相连，外围结节与胸膜距离5-10mm。”树丫征“是 描述一个不规则和结节样分支结构，在肺外周最易发现。
❖ 病理上为小叶中央性细支气管、终末细支气管及呼吸性细支 气管腔内因黏液或炎性分泌物填充而引起的异常扩张。
❖ 2、疑似诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ ❖ 3、最后诊断：典型的癌性淋巴管炎。 AIDS患者这种多发小
结节分布形式另一不太常见的原因为淋巴间质性肺炎 (lymphocytic interstitial pneumonia，LIP)。
癌性淋巴管炎
•男，43岁。进行性呼吸困难，卡波西肉瘤肉瘤病史
•随机分布的结节
•3
•淋巴管周围结 节
•结节病 •癌性淋巴管炎
•尘肺
•4
•淋巴管血管来 源
•血行性转移瘤 •血行播散型肺结
核
•存在癌性淋巴管 炎特征的转移性疾
病
•小叶中心性结节
•5
•“小气道结节”“树芽 征” ：分枝状结节样
小叶中心结构
“腺泡结节”“气 腔结节”：无定形磨
玻璃样结节影
•6
•主要累及 •细支气管疾病
（二）、随机分布的结节
❖ 随机型分布结节：又称血行分布结节。是炎症或肿瘤血源性 播散的结果。结节较均匀分布于全肺，往往对称分布。常累 及胸膜及叶间裂，但缺乏明显分布优势，胸膜下不如淋巴管 周围分布。
❖ 随机性分布的小结节见于： ☉血行性转移 ☉粟粒性肺结核 ☉粟粒性霉菌感染 ☉结节病病变广泛时也可类似此种类型 结节病常呈淋巴周围型分布，但当病变广泛时，沿支气管 血管束蔓延至肺外周并可到达小叶中央区。
•7
•混合细支气管—
•细支气管周围疾病
•弥漫性全细支气管炎 •支气管播散型肺结核 过敏性肺型氟状菌病
•亚急性过敏性肺炎 •呼吸性细支气管炎 •LIP、LCH(早期） •转移性钙化（肾衰
） AIDS
淋巴管周围分布结节
典型结节病，巴管周围分布结节
•女，43岁。咳嗽。胸片异常
•分析
•支气管血管束结节
❖ 最可能的诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ ❖ 诊断：结节病（轻度）伴淋巴管周围结节。淋巴管周围结节
且上野为著是结节病典型影像学表现。
典型结节病
•男，43岁。无症状，体检 。几年前心脏移植史
•分析
淋巴管周围分布结节
•支气管血管束结节
•胸膜下结节
移植前胸部异常
•进展的淋巴管周围分布结节
解析
典型癌性淋巴管炎
•女，63岁，进行性呼吸困难 ，乳癌 病史。
•分析
胸膜下结节
•“串珠状”小叶间隔
解析
❖ 1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心 性分布？）：呈淋巴管周围分布：外周胸膜下可见多发大小 不等结节影，结节呈散在、簇状、斑片状分布，而且相应的 小叶间隔增厚。
❖ 2、疑似诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ ❖ 3、最后诊断：典型的癌性淋巴管炎：大多数癌性淋巴管炎
❖ 正常肺的HRCT仅能显示轴心间质，偶见小叶间隔，而间隔 间质不能显示。
肺小叶结构
❖ 正常肺小叶分为小叶核心结构（小叶中心区）和小叶实质 、小叶间隔（淋巴周围区）两部分。小叶核心由终末支气 管及伴随的血管、淋巴管组成，小叶中心和周围结构之间 及小叶实质由肺泡管、肺泡囊及肺泡构成。小叶间隔含有 小静脉和淋巴管。
❖ 最可能的诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ ❖ 诊断：结节病，淋巴管周围分布结节为主，上野占优势。是
结节病典型影像学表现形式。 ★小叶中心也可见结节为小叶核心之轴心间质结节（与腺泡结
节对比：前者结节轮廓毛糙但边界清晰），也可为气腔结节 。
典型结节病
（轻度）
•男，34岁。体检发现纵隔淋巴结肿大
患者，结节在增厚的支气管血管束内、小叶间隔内更常见。 不规则增厚的小叶间隔形成 “串珠状” 。
典型的癌性淋巴管炎
•女，44岁。发热， AIDS病史。
•分析
叶间胸膜结节样增厚
•增厚的小叶间隔呈结节状
解析
❖ 1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心 性分布？）：呈淋巴管周围分布：胸膜下及小叶间隔不规则 结节样增厚。
•男，29岁。胸部疼痛不适。胸片提示渗出性病变。
•男，29岁。胸部疼痛不 适。胸片提示渗出性病变 。
•分析
淋巴管周围分布结节
•分散不均分布的胸膜下结节
•双侧肺门淋巴结增大
解析
❖小结节分布特点：淋巴管周围、随机分布、小叶中心分布？ ❖本例为淋巴管周围分布方式。斜裂内可见胸膜下小结节且结
节呈散在斑片状分布。尚可见少许支气管血管束结节。 ❖最可能的诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ ❖本例可见淋巴管周围结节，尽管本例淋巴管周围分布不太典
☆肺内多发小结节为肺部弥漫性病变四种HRCT类型之一。
肺内多发小结节的解剖分布类型
❖ 依据解剖分布分四类： （一）、淋巴管周围结节； （二）、随机分布的结节； （三）、小气道结节(树芽征)； （四）、气腔结节。 影像学上小叶中心结节有时单指
气腔结节。
肺内多发小结节的分布
•随机型分 布
•小叶中央型分布：
❖ 结节分布方式：淋巴管周围、随机分布、小叶中心分布？ ❖ 本例为淋巴管周围分布方式。斜裂内可见胸膜下小结节。结
节呈散在斑片状分布，上野明显。部分结节呈支气管血管束 周围分布。 ❖ 最可能的诊断：机遇性感染、移植后淋巴混乱、结节病？ ❖ 诊断：典型结节病（进行性），伴淋巴管周围分布结节
不典型结节病
• ⑴小气道结节； • ⑵气腔结节。
•淋巴周围型分布： •随机型分布：
•小叶中央型分布
•气腔结节
•小气道结 节
•淋巴周围型分布
（一）、淋巴管周围分布
❖ 淋巴管周围结节：又称间质性结节。结节位于支气 管血管束（轴心间质） 、小叶间隔、胸膜下（周围 间质） 。肺小叶中心无或很少结节。
❖ 常见于癌性淋巴管炎、矽肺、煤工尘肺、结节病。
❖ 在小叶中央型结节认识树芽征对缩小鉴别诊断的范围非常有 价值。
（四）、气腔结节
❖ 气腔结节又称腺泡结节：仅限于小叶中心部位，即小叶核邻 近或其周围。呈毛玻璃样高密度结节影，边界模糊，是肺泡 内的实变影像。小叶间隔、支气管血管束及胸膜无结节。
❖ 常见于累计小叶中心部位的各种疾病，包括主要影响小叶中 心细支气管的疾病和支气管周围或血管周围起源的疾病。病 理基础为细支气管周围的气腔实变。
❖ 1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心 性分布？）：呈淋巴管周围分布：外周胸膜下可见多发小结 节影，对称受累双上肺野。结节呈散在、簇状、斑片状分布 ，而且以上野后部占优势。
❖ 2、疑似诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ ❖ 3、最后诊断：硅肺病：淋巴管周围分布方式，上叶后部胸
膜下间质对称性分布为著。
已读肺部弥漫性结节病 变的HRCT诊断
2020年5月23日星期六
肺间质解剖基础
❖肺间质是疏松结缔组织，位于气道与血管的外围，包绕静脉 和淋巴管，并位于毛细血管与肺泡上皮之间。正常肺间质一 般分为：轴心间质、胸膜下间质及间隔间质三部分。
❖中轴间质，又称轴心间质。所有的气道，从主支气管到呼吸 性细支气管，及其伴随的肺动脉分支，均被轴心间质围绕。 这些结缔组织，可从肺门部沿支气管分支，到小叶内支气管 周围，甚至连向肺泡导管及肺泡囊。
•淋巴管周围分布
•结节呈斑片状、簇状分 布
•叶裂、胸膜表面结节
•小Байду номын сангаас间隔结节
解析
❖ 根据肺内多发小结节 分布法则，结节的分布方式：淋巴管周 围分布、随机分布、小叶中心分布？
❖ 本例为淋巴管周围分布。根据肺内多发结节的诊断流程，我 们首先确定是否存在胸膜下结节（叶裂、外围胸膜表面）。 本例存在胸膜下结节；接下来，我们注意结节为淋巴周围分 布还是随机性分布。本例结节呈斑片状，涉及肺不同部位的 程度不同，尤其要注意确定结节累及胸膜下区及支气管血管 束的情况。本例大量结节位于支气管血管束周围，在左肺， 结节数量众多，以致可见空气支气管征。少数结节位于小叶 间隔。
解析
❖ 最可能的诊断：结节病、粟粒型肺结核、支气管肺 炎？
❖ 诊断：结节病，巴管周围分布结节—小结节呈淋巴 管周围分布（以支气管血管束、叶裂分布）为主， 为结节病典型影像学表现形式。
典型结节病，淋巴管周围分布
•男，34岁。呼吸困难。胸片异常
•分析
胸膜下结节
•淋巴管周围分布
•结节呈斑片状、簇状分布 •支气管血管束结节
❖ 肺小叶两套淋巴系统：中央网沿气管血管束走行至小叶中 央，淋巴引流呈向心性；外周网位于小叶间隔内或沿脏层 胸膜走行，淋巴引流呈离心性。
肺部HRCT征象
肺部主要病变的四种高分辨类型：
❖ 网状影； ❖ 小结节影；小结节：直径<1cm. ❖ 斑片状高密度影(毛玻璃密度、实变)； ❖ 低密度影(囊状改变、肺气肿、小气道改变)。
解析
❖ 最可能的诊断：结节病、硅肺病、癌性淋巴管炎？ ❖ 诊断：结节病，淋巴管周围分布结节—小结节呈淋巴管周围
分布（以支气管血管束、叶裂分布）为主，为结节病典型影 像学表现形式。纵隔旁淋巴结肿大及多发结节融合（“星云 图征”）亦支持结节病诊断。
★小叶中心也可见结节为小叶核心之轴心间质结节（与 腺泡结节对比：前者结节轮廓毛糙但边界清晰），也可为气 腔结节。
束为优势. 对于In a patient with AIDS患者，这种分布形式提 示卡波西肉瘤累计肺部。
不典型癌性淋巴管炎
•男，53岁。进行性喘憋，甲状腺癌病史 。
•纵隔淋巴结增大 胸膜下结节
•分析
•结节与中心血管相关
解析
❖ 1、结节分布方式（淋巴管周围分布、随机分布、小叶中心 性分布？）：呈淋巴管周围分布：左叶间裂、肺外围可见胸 膜下结节，而且结节呈与中心血管相关斑片状分布。伴纵隔 淋巴结增大。