医源性周围神经损伤
遵义医学院第五附属（珠海）医院 烧伤整形手外科 潘子年 副主任医师医源性周 Nhomakorabea神经损伤
定义：在医疗实践中,医护人员不可避免的要给 患者检查诊断、用药注射或手术治疗,在此过程 中有可能由于医护人员的失误或某些无法避免 的原因,造成患者周围神经不同程度的损伤，这 种与医疗活动有关的或在医疗活动过程中出现 的神经损伤称之为医源性神经损伤。 这类神经损伤有其自己的特点,有别于创伤性周 围神经损伤,加强对医源性周围神经损伤的认识, 不仅有医学意义,还有其法律学上的意义,通过 此课以引起医护人员的高度重视,从而减少医源 性周围神经损伤的发生。
产瘫病因
顾玉东总结造成产瘫病因的三大因素为: (1)胎位异常(足先露占50%); (2)胎儿超重(平均3907g)； (3)助产技术不当(应用牵引引产占72%)。 产瘫的病因是一综合因素,在助产时,不当牵拉 使头肩分离致使臂丛紧张,特别是非纵向牵拉, 在紧张的臂丛上,尤其在锁骨与颈椎横突间施加 一压力,常常使臂丛断裂 1992年张咸中等通过对胎儿臂丛神经的解剖研 究,认为分娩过程中肩颈分离所致颈肩弓张力为 产瘫的主要原因。
诊断与鉴别诊断
婴儿出生后密切观察两侧上肢活动情况,根 据典型的畸形诊断多不困难。但鉴于婴儿体检 困难,非典型病例,应注意与下述损伤鉴别: 1.骨关节损伤 在分娩时由于胎位异常可造成肩关 节脱位,锁骨骨折,肱骨上端骨骺分离。出生后 同样出现肩关节外展上举受限。则应仔细检查 有无伴有屈肘功能受限;单一的肩关节外展上举 受限以骨关节损伤最为常见,合并屈肘受限以神 经损伤最为常见,出生后10~14天拍X线片,在锁 骨或肱骨上端有骨痂出现时,即可诊断为骨折或 骨骺分离。
2、手术中误伤
最常见为切除外周肿物时直接切割引起， 也可为术中牵拉过度，止血时误扎等引 起的钝性损伤，多为不完全损伤 因受损神经的相应支配功能或区域而出 现对应的临床表现 报道多见为桡神经、尺神经、副神经、 膈神经、腰骶丛神经、坐骨神经、股神 经、胫后神经、腓总神经
小结 一．手部神经损伤的临床表现和诊断 方法： 桡神经、正中神经、尺神 经各自临床表现 二．手部神经损伤的治疗原则。
掌握手部神 经损伤的临 床表现和诊 断方法
熟悉手部神 经损伤的治 疗原则
目的要求
了解手部神 经损伤手术 方法 了解手部神 经肌肉解剖 结构
医源性周围神经损伤原因
一．手术中损伤神经; 二．石膏或小夹板压迫引起神经损伤; 三．药物注射引起神经损伤; 四．针灸或小针刀引起神经损伤; 五．体位性神经损伤; 六．止血带引起神经损伤; 七．肢体延长器引起神经损伤； 八．与物理因素有关的神经损伤。
诊断与鉴别诊断 4.先天性畸形 在产瘫的鉴别诊断中,应 注意与先天性胸大肌缺如,先天性三 角肌缺如，以及肩胛带型营养不良 症加以鉴别。
产瘫的治疗
关于产伤性臂丛神经损伤的治疗分歧较大,争论 由来已久。 我国学者顾玉东等根据多年开展臂丛神经手术 的经验,提出肩、肘部功能障碍保守治疗时间为 6个月,对腕、手部功能障碍保守治疗时间为9个 月,超过上述时期，当肌肉萎缩不甚严重时,应 积极手术治疗。在有条件开展小儿外科及肌电 检查的单位，尚可提前3个月。对病程在2年以 内患者,手术时可根据损伤情况选择合适的神经 修复方法。对病程在2~5年的患者,应多考虑选 用神经移位术,其中以膈神经移位恢复屈肘或肩 外展比较理想。对病程在5年以上的患者,手术 治疗以功能重建为主。
产瘫的手术指征
1. 分娩性臂丛上干损伤,经3个月保守治疗,肩、 肘关节无任何功能改善者。 2. 分娩性臂丛下干损伤,经6个月保守治疗,腕、 手关节无任何功能改善者。 3. 分娩性全臂丛神经损伤,经6个月保守治疗,无 任何功能改善者。 4. 经肌电检测,提示为臂丛节前损伤(SEP消失,而 SNAP存在),临床有Horner征者。 5. 患儿年龄在2岁以上,上肢主要功能丧失者(上 肢主要功能系指肩关节外展，肘关节屈曲,腕 关节屈伸,拇指对掌或内收,手指屈伸功能)。
诊断与鉴别诊断 2.脑源性麻痹 在分娩时由于各种原因 造成的产程过长,产钳接产不仅可以 引起臂丛神经损伤,尚可引起颅内缺 氧或颅内出血导致脑源性肢体麻痹。 脑源性麻痹常合并下肢功能障碍,麻 痹肌群张力较大,但尚有部分病例两 者合并存在给诊断治疗增加困难。
诊断与鉴别诊断
3.臂丛损伤的节前节后损伤鉴别 由于婴儿 再生能力很强,节后臂丛神经损伤只要神 经未完全断裂,均有功能大部恢复的希望。 因而对分娩性臂丛节后损伤手术指征应 严格掌握，但对节前损伤与节后完全性 损伤-样,保守治疗是无效的,应及早手术 治疗。在节前节后损伤的鉴别中,神经电 生理检查的体表感觉诱发电位(SEP)是可 靠的检查方法,Horner征与成人一样是C8 Tl节前损伤的重要体征。
产瘫的非手术治疗
产瘫的治疗有其特殊性,要求对每一病例 都要有一套合理的数年治疗计划,包括多 次手术与非手术治疗。最终目的是在学 龄前取得良好的功能恢复。因此,可以采 用以下促进自行恢复的治疗措施: 1.患肢的被动活动及功能训练; 2.电刺激疗法; 3.神经营养药物的应用; 4.定期的肌电检查,不仅有利于对自行恢复 的监测,而且肌电刺激有利于神经再生
一、手术中损伤 1. 产瘫（产伤性臂丛神经损伤） 2. 手术中误伤桡神经、股神经、坐骨 神经、胫神经、腓总神经等
1、产瘫（产伤性臂丛神经损伤） 几个世纪以来,产瘫一直被认为是上肢的 一种先天性畸形。1768年Smellie首先报 告1例分娩引起的双侧臂丛神经麻痹,1861 年Duchenne证实了产瘫的分娩性起源。 230年来,随着对产瘫的关注与深入研究, 人们对产瘫的认识也在不断的深人。产 瘫是胎儿出生时所致的臂丛神经损伤,产 伤性臂丛神经损伤(产瘫)绝不是成人臂丛 神经损伤的缩小。
思考题
1.腕部正中神经 损伤后为何会出 现猿手畸形？ 2.简述腕部尺神 经损伤后出现爪 形手畸形的机理。
产瘫临床表现 出生后如婴儿上肢(从肩部到手指)两 侧运动不对称,或有功能障碍者,应考 虑为产伤 性臂丛神经损伤,并引起医 护人员的高度重视,严密观察,及早明 确诊断。根据产瘫损伤部位,病理特 点,临床症状，目前有多种分类方法。
按损伤部位不同分为3型
1.上干型，为最常见的,占整个产瘫的62.1%。临 床表现为C5、6或上干损伤,冈上、下肌、三角 肌、肱二头肌、肱肌、喙肱肌、肱桡肌瘫痪,患 儿上肢内收、内旋,肘关节伸直位,不能屈曲,但 腕及手部活动尚好。 2.下干型，最少见,约占整个产瘫的12.6%。临床 表现为C7、8和T1损伤,手和手指的屈伸肌群及 手内部肌群麻痹,往往有Horner征,手指不能屈伸、 不能外展,拇指不能对掌、不能握捏物体。但肩、 肘功能尚好。 3.全臂丛型 占整个产瘫的25.3%。上肢呈连枷状, 肩部变窄,耸肩受限,常可出现Horner征。