尽管休克时常合并低血压，但推荐不要将低 血压作为诊断休克的标准
一、休克的识别
（二）、拟诊休克的临床表现
2、生命体征体位性改变： 病情允许 站立3－5分钟
测立位心率、血压 结果：血压↓10-20,心率↑15次/分，提 示血 管内存在容量缺失。
一、休克的识别
（二）、拟诊休克的临床表现
3、其他提示休克的重要征象 心动过速 交感神经兴奋：精神紧张或烦躁、焦虑、大汗 、过度通气 外周循环低灌注：肢端湿冷（网状青斑），外 周脉搏搏动未扪及或细弱，尿量少 精神状态改变：<60-70时脑灌注压下降，可
二、休克的诊断与监测
如果患者留置中心静脉导管， 建议测定中心静脉血氧 饱和度（ ，2）和静 - 动脉血二氧化碳分压差（ ， 2），以帮助评估休克类型和心输出量是否足够并指导 治疗。
二、休克的诊断与监测
诊断满足三个条件： 致病因素存在 一定程度的血压下降 组织灌注不足及缺氧表现
二、休克的诊断与监测
二、休克的诊断与监测
对于所有疑似休克的患者，推荐测定血乳酸。休克状态 下乳酸水平通常＞ 2 。
合并高乳酸血症（＞ 3 ）的患者，乳酸指导治疗（在 最初 8 h 内，每 2 h 血乳酸下降≥ 20%）可显著降 低住院患者病死率（明确了初始治疗 8 h 内，乳酸指 导复苏的意义）。
推荐连续监测血乳酸水平，以指导、监测和评价休克。 乳酸可以在最初的 8 h 内，每隔 2 h 监测一次，然后 每8~12 h 监测一次。
二、休克的紧急处理
（三）、血管活性药物 应用指征 积极充分的液体复苏 I5-18 <60
二、休克的紧急处理
（四）、改善灌注 推荐进行早期治疗，包括维持血流动力学稳定（ 液体复苏，必要时使用血管活性药物），并治疗 休克病因。 当心功能异常合并心输出量降低或不足，且优化 前负荷后仍持续表现组织低灌注时，建议加用强 心药物。 仅有心功能异常时，推荐不加用强心药物。
对于有高血压病史的感染患者，以及升高血压 后病情有改善的患者，建议采用较高的
四、休克的紧急处理
（二）、容量复苏 怎么输？速度 如心率减慢、呼吸平稳，则速度合适 如心率加快、呼吸急促，则速度过快
四、休克的紧急处理
（二）、容量复苏 容量补足了吗？ 如果血压回升，脉压>30，尿量>50，平卧位时 颈静脉充盈良好，或双上肢在右心房水平时表浅静 脉充盈良好，说明血容量补足 休克指数（心率/收缩压）：血容量正常时约为0.5 ，不足时数值变大
二、休克的诊断与监测
休克通常伴随组织灌注不足的表现。常常对三个器官进 行评估，并判断组织灌注情况：皮肤（表皮灌注程度）、 肾脏（尿量）、脑（意识状态）。这为我们临床医生如 何通过简单快速的临床观察早期发现患者指引了方向。
对于病史以及临床表现提示存在休克的患者，推荐经常 评估心率、血压、体温和体格检查指标（包括低灌注体 征、尿量和意识状态）
休克的临床诊治
休克是什么？
是晕过去吗？
是血压下降？
病例一
病史： 王某某，女，32岁，常规体检中测血压低于正常门诊就诊，无
头昏、乏力、心悸、胸闷等不适，大小便正常。 入院检查：
80/50，P 76次/分，R 14次/分，2 100%。呼吸正常，双肺 呼吸音清，心率76次/分，律齐，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾 肋下未及，双下肢不肿。
病例二
病史： 某男，55岁，车祸致左大腿撕裂伤、腹痛急诊入院。
既往有高血压病史，平素血压控制在160/90。 入院检查：
患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组 织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压 100/85，心率120次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约 600。
上述病例中患者发生休克了吗？
When？
充分复苏 限制复苏？ 晶体液 胶体液？ 等渗液 高渗液？
即刻复苏 延迟复苏？ 采用何种监测指标？
四、休克的紧急处理
（二）、容量复苏 在休克复苏治疗过程中应个体化确定目标血压。 推荐治疗的初始血压目标为 ≥ 65
对于未控制的出血患者，如没有重度颅脑损伤 的创伤患者，建议采用较低的目标血压（40 ）。 对于没有全身出血的创伤性脑损伤患者（90
2、休克的早期诊断要做到： 一看：看意识、口唇肤色、表浅静脉、呼吸和毛细血管
充盈时间 二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏 三测：测血压，根据需要计算脉压及平均动脉压 四量：尿量<30
三、休克的心功能与血流动力学
推荐尽可能明确休克类型，以更好地进行病因和支持治 疗。
当临床检查不能明确诊断休克类型时，推荐行进一步评 估血流动力学（如评价心功能）。
血压低＝休克？ 血压正常＝没有休克？
一、休克的识别
（一）、休克的概念 休克是指在各种强烈致病因素作用下，引起有效循环血量 急剧减少，导致机体组织血流灌注不足为特征的循环衰竭 状态。
危及生命的血流分布异常，导致不能提供和/或利用足够 的氧，从而造成组织缺氧(2007年)。
循环休克定义为伴有细胞氧利用不充分的危及生命的急性 循环衰竭，休克时存在氧代谢障碍，血乳酸增高（2014 年）。
当需要进一步评估血流动力学时，与其他有创技术相比， 建议采用心脏超声作为初始评估休克类型的优先选择。
三、休克的心功能与血流动力学
对于病情复杂的病例（难治性休克或右心功能不全的患 者或重症休克患者，尤其是伴有急性呼吸窘迫综合征 时），推荐应用肺动脉导管（ ，）或经肺热稀释法确 定休克类型。
不推荐在休克患者中常规使用肺动脉导管。休克患者监 测心功能推荐采用创伤较小的方法代替创伤较大的方法。
四、休克的紧急处理
（一）、一般紧急措施：时间就是生命，时间 就是效果
1、体位：平卧位、去枕、腿部抬高30° 2、保暖 3、保持呼吸道通畅，高流量给氧 4、建立有效的静脉通路：多通道、中心静脉
置管 5、控制疼痛 6、建立监测系统
四、休克的紧急处理
（二）、容量复苏How？Fra bibliotekWho？
液体 复苏
休克的分型 休克有 4 种类型，其中 3 种是低流量状态：低血容量性
休克、心源性休克、梗阻性休克；一种是高动力循环状 态（分布性休克）。
休克常常是以上几种类型休克合并存在。
一、休克的识别
（二）、拟诊休克的临床表现
1、血压： 成人：<90或平均动脉压（）<65，或较基 础血压下降≥ 40
儿童：<正常标准［80+（2x年龄）］