左室功能正常 8%
49%
左室收缩功能受 损
34%
24%
QRS < 120 ms QRS > 120 ms
中重度心衰
38%
1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-23 2. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7
3. Iuliano et al. AHJ 2002;143:1085-91
利尿剂
作用于亨氏袢升支利尿剂是心脏衰竭治疗的基石，以
速尿为代表。它抑制Na2CI- K+转运，有直接血管扩 张作用 噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）抑制 Na + CI- CO 远曲 小管的转运，单独使用作用较弱
保钾利尿剂（如螺内酯，氨苯喋啶）作用于集合管抑
制钠再吸收，螺内酯可抑制心肌重构，降低死亡率
增加毛驴（心脏）工作效率
利尿剂抵抗 持续泵入长效利尿剂+血管扩张剂可改善利尿剂抵抗
血管扩张剂
减轻心脏的前后负荷 口服或静脉点滴硝酸酯类
硝普钠扩张动静脉，减轻前后负荷
硝酸甘油+乌拉地尔作用与硝普钠类似 易产生耐药（每天至少8小时无药期）
ACEI或ARB
心衰时肾素
- 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）激 活促进盐和水潴留及周围血管收缩，有助于增加血浆 量，心输出量，维持动脉压 持续激活增加心脏前后负荷，心室重构 ARB用于不耐受ACEI患者，不主张两者合用 肾功能不全时需慎用 ARB和ACEI可抑制促红素生成，心衰伴贫血患者需 注意 醛固酮逃逸现象 抑制心肌纤维化，有抗心律失常作用
n = 27
Other
MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.
Heart Failure －Modes of Death
NYHA II 12% 24% 64% CHF Other NYHA III CHF 26% 59% 15% Sudden Death
n = 103
Other
Sudden Death
n = 103
NYHA IV
CHF
33% 56% 11% Sudden Death
QRS波群的宽度与死亡率
QRS宽度与死亡率的关系

QRS波群的宽度在一定条件下可成为心功能的指数， 患者寿命 QRS波群宽度呈反相关系右室起搏后QRS宽度大于250ms时，将明显影响心脏功能
不同PR间期对血流动力学影响
I度房室传导阻滞对血流动力学影响
心房收缩出现在舒张早期和中期，UCG显示E峰与A 峰重叠，在舒张晚期出现二尖瓣反流，患者出现胸 闷，憋气症状，也称假性起搏器综合征
NSR with long PR AV pacing AVD 60ms D-MR Y N CO 3.3 L/M 2.8 L/M
AV pacing AVD 100ms N 4.5 L/M
左束支阻滞对心室同步性的影响
以往植入起搏器，心室电极位于右室心尖部，起搏后
造成LBBB，术后患者心衰及房颤发生率增加，而将 起搏模式由DDD调整为AAI后，情况明显好转 心室起搏造成LBBB，导致左右心室间，左室内收缩 不同步，二尖瓣反流。应尽量开启房室搜索功能，鼓 励自身房室传导
37％
CRT的疗效评价
resynchrony
Atrioventricular Interventricular Intraventricular
心电激动 心脏功能
机械活动 运动能力
心脏同步 生活质量
力和血流 MV反流 HF住院 死亡情况
nonresponder
30%
如何提高CRT的疗效？
Cardiac Resynchronization Therapy
心力衰竭发病机制研究进展及 再同步化（CRT）治疗
心力衰竭流行病学
中国成人患病率为
Hale Waihona Puke : 0.9% 估计中国心衰总人数约为 585万 – 男性 0.7 % ; 女性 1.0% – 北中国：1.4%; 南中国：0.5% – 城市人口:1.1%; 农村人口:0.8% – 在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间， 美国有4.5百万心衰患者，每年新增40－70万
房室结
传导阻滞
起搏治疗
CRT治疗后QRS变窄
2004年10月（治疗后）
优化后
主动脉速度时间乘积（VTI）
优化前
CRT后二尖瓣反流减少
术前
术后
扩张型心肌病CRT术后一周复查TSI改善
术前
术后
CARE-HF（NEJM 2005） 平均随访29.4个月后，CRT 组与药物对照组相比，全因死亡或因心血管事件住院的 联合终点下降37％
肺间质水肿
肺水肿
心衰治疗
药物：利尿药、ACEI、ARB、地高辛、
ß Blockers、螺内酯、重组脑利钠肽、左西孟旦等 能进行大约2500例心脏移植
心脏移植：目前因为供体心脏缺乏，美国每年仅
器械治疗：
CRT、心室辅助设备、IABP
基因、干细胞：探索研究中
洋地黄类药物
William
A-V搜索程控
室间隔与左室后壁不同步评价（M型）
达 峰 时 间 差
SPWMD
侧壁
组织追踪－正常人
Base segment
Middle segment
间隔
Apex segment
局部室壁运动速度TDI－正常人
a
局部室壁运动速度TDI－正常人
心室收缩
等容舒张
等容收缩
心房收缩
心室舒张
室壁运动不同步
同步化异常在心衰发病中的作用
房室，左右室间，左室内同步化异常引起机械收缩异常
如何从心电图判断：I度房室传导阻滞，左束支传导阻滞
，QRS波增宽
查体：听诊二尖瓣反流引起的杂音或UCG证实
心室不同步的发病情况和预后
左室收缩功能下降者中LBBB 常见 宽QRS全原因死亡率增加
P < 0.001
适应症
潜在适应症
Jan Steffel* and David Hu¨rlimann European Heart Journal (2009) 30, 2433–2435
VV间期优化的原理
窦房结 • 改变CRT中左右心室电极刺激 顺序 • 进一步改善收缩同步性 • 部分代偿电极位臵的不理想 • 使患者最大受益于CRT的治疗
心衰会有什么感觉?
限制患者日常生活能力…
心衰的临床评价
Heart Heart
failure with preserved ejection fraction (舒张功能不全)
failure with reduced ejection fraction (收缩功能不全)
纽约心功能分级（NYHA） 急性心肌梗塞时采用KILLIP分级 6分钟步行距离 超声心动图（左室大小，LVEF），胸片 脑钠肽（BNP）水平
中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6
其他有关心衰的数据
心衰患者平均服6种药3
78%
的心衰患者每年至少入院两次3
billion到
美国每年因心衰的经济消耗大约在$10
$38 billion4
所有纽约分级心衰患者5年生存率仅为50%2
1 2 3 4
World Health Statistics, World Health Organization, 1995. American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update English M and Mastream M. Crit Care Nurse Q 1995;18:1-6. Havranek EP, Abraham WT, The Healthcare Economics of Heart Failure 1998; 14:10-18.
利尿剂, ACE 抑制剂，血管扩张剂
好比减轻货车上的货物
β-受体阻滞剂
交感神经的持续激活导致心衰恶性循环 β-受体阻滞剂能使心脏反向重构，减小左室直径，改
善收缩功能 ，降低死亡率 应从小剂量开始，每两周剂量加倍直至目标剂量 对伴有COPD及哮喘患者也可使用，但慎用β2激动剂 缓慢性心律失常患者需密切观察 心衰加重时可减量，不必完全停用 美托洛尔，阿替洛尔，比索洛尔的区别
Withering最早在1785年使用毛地黄治疗心 / K+ ATP酶泵，
衰
可逆抑制心肌细胞的细胞膜的Na+
通过Na +/ Ca+交换增加胞浆钙
激活迷走神经，减慢心率和减慢房室结传导速度
DIG研究证实可减少心衰住院率，但不减少死亡率
严重心衰，心脏扩大患者易出现地高辛中毒
地高辛
就像放在毛驴前面的胡萝卜，吸引其快跑
ß-Blockers
限制毛驴速度，从而节约能量
其他药物
心衰合并房颤或下肢静脉血栓时需考虑抗凝
他汀类药物可能使患者获益
避免使用大多数抗心律失常药物，所有非二氢吡啶类钙
通道阻滞剂，和所有非甾体抗炎药物（NSAIDS） 噻唑类（吡格列酮）和3型磷酸二酯酶抑制剂（西洛他 唑） 也应避免使用 对合并心律失常患者，胺碘酮和β-受体阻滞剂是安全的 能量优化治疗：左卡尼汀；曲美他嗪，辅酶 Q10