左房前后径(mm)
36
35.5
35
胺碘酮+安慰剂
N=43
21. CAO daojun,et al.J Cent south univ(Med Sci) 2008 ;33(9):0871-04
安博维+胺碘酮
N=44
IDNT研究证实 安博维®-厄贝沙坦降低心衰和肾脏终点事件
ARB ACEI 心衰死亡率↓
利尿剂失效（1）
◎ 常见原因 心搏量↓—肾灌注↓ 强心，扩肾A，利尿合剂 低血容量—肾灌注↓ 扩容 继发醛固酮↑— 安体舒通
利尿剂失效（2）
增加剂量
改速尿 必要时静脉滴注(20mg速尿+100mlN.S) 联合用药(速尿+双氢克尿噻）
注意：边补边利
血管扩张剂
硝普钠 酚妥拉明 硝酸甘油 ACEI 钙拮抗剂
硝酸甘油 扩V
硝普钠 ↓后负荷:扩A
ACEI，钙拮抗剂
★ 保护心肌：β-受体阻滞剂，ACEI，ARB
抗醛固酮
对洋地黄评价
◎ 正性肌力
改善症状 不保护心肌
“疲马加鞭” 不改善舒张功能
◎ 负性频率 — 优于多巴胺，米力农
洋地黄
●适 应 征：一切心衰 ●最佳适应征： 心衰 + 心率↑
快速房颤 窦速 ●不佳适应征：大心脏 心肌损害：AMI 肺心病
（症状改善不明显，仍可延缓病情发展） 病情不稳定不给药，急性左心衰禁用 心功能Ⅳ级合并高血压，首选卡维地洛 注意副作用： 低血压、体液潴留、心衰恶化、
心动过缓、传导阻滞
能够延长心衰患者寿命的药物
• ACEI、ARB • β受体阻断剂 • 螺内酯
黄金搭档 ACEI/ARB +BB
两者均降低心衰死亡率，合用效果更佳 开始即用，小剂量开始，逐渐加量，终生用， 严重水肿、血流动力不稳、利尿有效后用
2、硝普钠 25-50mg 5-10%GS 250ml iv drip q8h×1-4周 极量 300mg/24h
静滴速度 根据病情，一日内可变更快慢速度
新活素(重组人脑钠肽)
一支新活素加入100ml溶液中,先推负荷量(1.5ug/kg) 静推, 一分钟内推完 后给维持量(0.0075ug/kg/min ),ivgtt
多巴胺
60例中重心衰 间歇 24周 死亡率明显增加
多巴酚丁胺
1、只强心，无扩张or收缩血管 2、心跳加快，死亡率⬆
利尿剂（ 250ml
iv drip qd,bid,qod
可加 10%KCl 5ml
25%MgSO4 5ml iv drip
多巴胺 20ml
硝酸甘油 10mg iv drip
硝普钠治疗AMI 184例
治疗组：硝普钠 对照组：能量合剂 硝普钠50mg+多巴胺20mg+500GS 6滴开始 逐渐加量(8-50滴)，Q12h×2-4周 血CN-不↑ 死亡4/184 2.2%(北京12%)
无1例死于心衰或休克 P〈0.001
缓慢停药，硝酸甘油过渡
扩血管
1、硝酸甘油 10-20mg 多巴胺 20-40mg 5-10%GS 250ml iv drip qd/bid
当天血K+正常 尿K+↑ 第8天细胞内K+正常
◆ 补K+补Mg2+（镁能量合剂）
当天血K+正常 尿K+不增加 第2天细胞内K+正常
多巴胺
小剂量
中剂量
2μg/kg/min
5μg/kg/min
兴奋D1，D2受体 兴奋β1受体
扩A：肾，脑 正性肌力作用，室早
大剂量
10μg/kg/min 兴奋α受体
Bp↑(治疗休克)
ACEI ARB-远期疗效
• 改善血液动力学 • 血压↓（后负荷） • 肺契压↓（前负荷） • 减轻神经-内分泌异常 • 逆转左室肥厚 • 改善症状，增加运动耐量 • 延长寿命
Event rate
Years
安博维-厄贝沙坦®有效逆转左房前后径的增加
胺碘酮治疗基础上加用安博维
37
36.7
P<0.05
无症状左室功能不全
•已经有EF 下降 无症状 •ACEI 防止进行性左室增大
左室舒张末期容量不增加
β-受体阻滞剂的选择
宜选用
无内源性拟交感活性
亲脂性：比索洛尔 美托洛尔
a、β均阻滞：卡维地洛
不宜用
亲水性：阿替洛尔
β-受体阻滞剂治疗心衰
适应症: 病情稳定的心功能Ⅱ-Ⅲ级 与利尿剂、ACEI、洋地黄合用 症状好转需2-3月
动脉 ↓↓ ↓↓ ↓ ↓↓ ↓↓
静脉 ↓↓
↓ ↓↓
↓ ―
硝酸甘油制剂
消心痛 硝酸甘油 硝酸甘油 易耐药
口服 舌下、喷雾：心性哮喘 静滴
舌下硝酸甘油治疗心衰
4片/次/每5分钟 5-7次，一疗程 (总量10-14mg) 一疗程有效 92例 二疗程有效 9例 三疗程仍无效 4例 总有效率 96.1%(101/105)
心衰治疗
心衰的定义
前负荷正常，心搏量不能满 足需要的临床综合征
病理生理
● 血液动力学障碍 ● 超负荷心肌病 ● 神经体液内分泌紊乱 ● 心肌细胞内钙超荷 ● 基因调控问题
心衰的血液动力学
心肌收缩力↓→CO↓→动脉Ο2↓，静脉郁血 ↙↘
肺淤血
大循环淤血
(左心衰)
(右心衰)
心衰治疗
★ 强心：洋地黄 多巴胺 米力农 ★ 减轻负荷：↓前负荷:利尿剂
小剂量，间断，慢速（4-6h）滴完
每天可增加尿量500ml即可
一定用盐水 （排Cl-，Na+为主）
托伐普坦 不排Na+ 15-30mg qd DHCT 25mg qd（排K+为主） 螺内酯 20mg qd（保K+，但较弱） 潘南金 #3 tid 治疗脱水 K+↓Na+↓Cl-↓ 鼓励多喝水 种类不限
心肌病 严重心衰
洋地黄用法
▲快速饱和 西地兰 0.4mg iv 6hr后 0.2mg 6hr后 0.2mg
▲常规治疗 地高辛 0.25mg QD 维持量 0.125-0.25mg/日 必要时追加剂量（西地兰 0.2mg
iv）
注意干扰因素：利尿剂、抗心律失常药等
补K+同时补Mg2+
◆ 单补K+(能量合剂)
多巴胺+硝酸甘油
心指数 肺契压 心率
多巴胺 1.8→2.5
24→30 88→101
硝酸甘油 1.8→2.2
28→16 91→86
多+硝 1.8→2.9
-17 ↓
多巴胺+硝酸甘油
每搏量
多+硝
多巴胺
硝酸甘油
血容量
硝普钠
直接扩张A、V 适于急重心衰，尤以伴高血压时 低血压，开始时宜小剂量 中毒：精神症状，CN-中毒 极量：300mg/d，150-200μg/min