第三篇体格检查第一章基本方法1、视诊：适应范围：全身状态和体征的检查：发育、营养、体型、意识、表情、体位、姿势、步态局部视诊：皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸廓、腹部、四肢、肌肉骨骼和关节外形特殊部位的视诊：鼓膜、眼底、支气管及胃肠粘膜2、触诊：手指指腹、掌指关节部掌面皮肤、手背皮肤浅部触诊法方法：以一手轻放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸，深度约1cm使用范围：体表浅在的病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索的检查和评估腹部浅触诊：浅触诊对腹部检查尤为重要深部触诊法：主要用于检查腹内脏器大小和腹部异常包块等病变方法：单手或两手重叠由浅入深，逐渐加压，深度＞2cm种类：深部滑行触诊法：用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查和评估双手触诊法：用于肝、脾、肾、腹腔肿物的检查深压触诊法：用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点：阑尾、胆囊、输尿管压痛点。
检查反跳痛冲击触诊法（浮沉触诊法）：适用于大量腹水时肝、脾的触诊。
3、叩诊：意义：听诊多用于确定肺尖宽度、肺下缘位置、胸膜病变、胸膜腔中液体多少或气体有无、肺部病变大小、纵膈宽度、心界大小与形状、肝脾边界、腹水有无与多少、以及子宫、卵巢、膀胱有无肿大等情况。
4、听诊：5、嗅诊：第二章一般检查1、全身状态检查性别、年龄、生命体征、发育和体型、营养状态、意识状态、语调与语态、面容与表情、体位、姿势、步态。
生命体征：体温：脉搏：60—100次/分呼吸：12—20次/分血压：<120/80mmHg发育与体型：发育成熟的标志：胸围＝1/2身高；两手距＝身高；坐高＝下肢长度；头长=身高的1/7~1/8 意义：（1）垂体垂体前叶功能亢进（垂体前叶分泌生长激素细胞腺瘤）：发育成熟前→巨人症发育成熟后→肢端肥大症垂体功能减退时，发育成熟前→垂体性侏儒症（2）甲状腺小儿甲亢→代谢增强、食欲亢进→体格发育超过正常小儿甲减→体格矮小、智力低下→呆痴，呆小病幼年时营养不良可影响发育VitD缺乏→佝偻病营养状态：判断指标：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断最简便迅速的方法是察看皮下脂肪充实的程度：最方便、最适宜的部位是前臂的曲侧或上臂背侧下1/3。
理想体重=身高-105营养不良＜10%正常体重摄食障碍、消化障碍、消耗增多营养过度＞20%正常体重外源性肥胖：为摄入热量过多所致，有一定遗传倾向内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致，如肾上腺素皮质功能亢进（Cushing综合征）面容与表情：急性面容、贫血面容、肝病面容、满月面容、肾病面容、甲亢面容、二尖瓣面容、肢端肥大面容贫血面容：表现：面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫意义：各种贫血肝病面容：表现：面颊瘦削、面色灰褐、额、鼻、双颊有褐色色素沉着。
蜘蛛痣意义：慢性肝病肾病面容：表现：面色苍白，眼睑、颜面水肿，舌色淡、舌缘有齿痕。
意义：慢性肾脏疾病甲状腺功能亢进面容：表现：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出目光炯炯兴奋不安，烦躁易怒。
意义：甲状腺功能亢进二尖瓣面容：表现：面色晦暗、双颊紫红、口唇发绀。
意义：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。
粘液性水肿面容：表现：面色苍黄、颜面水肿、睑厚面宽、目光呆滞、反应迟钝、眉毛、头发稀疏、舌色淡、肥大。
意义：甲状腺功能减退肢端肥大面容：表现：头颅增大，面部变长，下颌增大，向前突出，眉弓及面颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大意义：肢端肥大症满月面容：表现：面圆如月，皮肤发红，常伴座疮和胡须生长。
意义：库欣综合征及长期应用糖皮质激素者。
体位：指患者身体所处的状态。
自主体位：身体活动自如，不受限制被动体位：不能自己调整或变换身体的位置，见于极度衰竭和意识丧失者。
强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取的体位强迫仰卧位→减轻腹部肌肉紧张度：急性腹膜炎强迫俯卧位→减轻脊背肌肉的紧张度：脊柱疾病强迫侧卧位→限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸，见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。
强迫坐位→增及肺通气量：心、肺功能不全者（端坐呼吸）强迫蹲位→缓解呼吸困难和心悸：先天性发绀型心脏病强迫停立位→缓解心前区疼痛：心绞痛2、皮肤（1）颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素消失（2）湿度（3）弹性（4）皮疹皮疹种类：斑疹：表现：局部皮肤发红，不隆起表面。
意义：斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑。
玫瑰疹：鲜红色的圆形斑疹，直径2～3毫米，是病灶周围的血管扩张所形成，拉紧附近皮肤或用手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多见于胸腹部，对伤寒或副伤寒有特征性的诊断意义。
丘疹：表现：局部颜色改变以外还隆起皮肤表面，意义：药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等斑丘疹：表现：在丘疹周围有皮肤发红的底盘，称为斑丘疹意义：风疹、猩红热、药物疹等荨麻疹：表现：隆起皮肤表面苍白色或红色的局限性水肿，是速发型变态反应所致意义：各种异型蛋白性食物或药物过敏（5）脱屑（6）皮下出血出血点(瘀点）:直径<2mm，压之退色紫癜:直径3-5mm瘀斑：直径>5mm血肿：高出皮肤，大片出血（7）蜘蛛痣和肝掌概念：皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。
分布：上腔静脉分布的区域---面、颈、手背、上臂、前臂、前胸、肩等部位。
检查方法：用指尖或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心（即中央小动脉干部）其辐射状小血管网即褪色，去除压力后又复出现。
原因：雌激素↑意义：急慢性肝炎或肝硬化。
肝掌：慢性肝病患者手掌大小鱼际处常发红，加压后褪色，称之。
（8）水肿（9）皮下结节（10）瘢痕（11）毛发3、淋巴结淋巴结肿大：局限性淋巴结肿大和全身性淋巴结肿大局限性淋巴结肿大：非特异性淋巴结炎单纯性淋巴结炎淋巴结结核恶性肿瘤淋巴结转移：胸部肿瘤如肺癌→右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移胃癌→左侧淋巴结转移，因为此处是胸导管进入颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结，为胃癌、食管癌转移的标志第三章头部检查眼球①突出：Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂Stellwag征：瞬目（即眨眼）减少Mobius征：集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚Joffroy征：上视时无额纹出现单侧－局部炎症或眶内占位性病变，偶见于颅内病变双侧－甲状腺功能亢进症②眼球下陷双侧：严重脱水、老年人框内脂肪萎缩单侧：Horner 综合征、眶尖骨折③眼球运动④眼内压减低⑤眼内压增高（1）角膜(cornes)（2）巩膜(sclera)：不透明、血管少→瓷白色，易黄染---检测黄疸（3）虹膜(iris)（4）瞳孔(pupil)：病理缩小：虹膜炎症；中毒(有机磷)；药物反应(毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪)病理扩大：外伤；颈交感神经刺激；青光眼绝对期；视神经萎缩；药物(阿托品、可卡因) 双侧散大伴光反射消失：濒死状态一侧眼交感神经麻痹---Honer综合征：瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷、同侧结膜充血及面部无汗高血压眼底改变（高血压动脉硬化）Ⅰ期：视网膜动脉痉挛，管径变细或阶段性不均匀Ⅱ期：视网膜动脉硬化变细，反光增强，动静脉交叉压迫现象，动脉呈铜丝状甚至银丝状Ⅲ期：视网膜水肿、出血、渗出Ⅳ期：视乳头水肿鼻窦鼻腔周围含气的骨质空腔，共四对上颌窦：左右颧部额窦：眼眶上缘内侧筛窦：鼻根部与眼内眦之间蝶窦：体表不能检查口腔黏膜蓝黑色色素沉着斑片：A ddison病出血点或淤斑：出血性疾病或vitaminC缺乏麻疹黏膜斑（Koplik斑）：麻疹早期特征。
第二磨牙的颊粘膜处帽针头大小白色斑点黏膜疹：猩红热、风疹、某些药物中毒黏膜溃疡：慢性复发性口疮雪口病（鹅口疮）：白念感染扁桃体扁桃体肿大I度：舌腭弓与咽腭弓之间II度：超出咽腭弓III度：达咽后壁中线喉：急性声音嘶哑或失音：急性炎症慢性失音：喉癌腮腺：位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内腮腺肿大见于：急性腮腺炎；急性化脓性腮腺炎；腮腺肿瘤第四章颈部检查颈部强直为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
颈静脉正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内，颈静脉充盈：30-45°的半卧时静脉充盈度超过正常水平颈静脉怒张：右心衰竭；缩窄性心包炎；心包积液；上腔静脉阻塞综合征；胸腔及腹腔压力增加；颈静脉搏动：三尖瓣关闭不全搏动增强：主动脉关闭不全、高血压、甲亢、严重贫血甲状腺肿大分度：Ⅰ度：看不到能触及Ⅱ度：看到＆触到，胸锁乳突肌以内Ⅲ度：看到＆触到，超过胸锁乳突肌外缘意义：甲亢；单纯性甲状腺肿；甲状腺癌；慢性淋巴性甲状腺炎；甲状旁腺腺癌Oliver征：主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，因而每随心脏搏动可以触到气管的向下拽动，称为Oliver征。
第五章胸部检查第一节胸部的体表标志一、骨骼标志1、胸骨角：又称Louis角，位于胸骨上切迹下约5cm处，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。
其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。
胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘、和上下纵膈交界及相当于第四或第五胸椎的水平。
2、腹上角：为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角，又称胸骨下角。
相当于横膈的穹窿部。
其后为肝脏左叶、胃及胰腺所在区域。
3、肩胛骨：肩胛骨最下端称为肩胛下角，可作为第7、8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。
可作为后胸部计数肋骨的标志。
4、脊柱棘突：是后正中线的标志，位于颈根部的第7颈椎棘突最为突出，其下即为胸椎的起点，常以此处作为识别和计数胸椎的标志。
5、肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管上端所在的区域。
二、垂直线标志前正中线、锁骨中线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线三、自然陷窝和解剖区域1、胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后2、锁骨上窝：相当于两肺上叶肺尖的上部。
四、肺和胸膜的界限肺下界：前胸部的肺下界始于第六肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处到达第六肋间，至腋中线处达第八肋间，后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，与肩胛线处位于第十肋骨水平。
第二节胸壁、胸廓与乳房一、胸壁1、静脉：上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上向下；下腔静脉阻塞时，血流方向自下向上。
2、皮下气肿：以手按压可出现捻发感或握雪感。
二、胸廓成年人胸廓的前后径较左右径短，两者比例约为1:1.51、扁平胸：前后径不及左右径的一半，见于瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病2、桶状胸：前后径与左右径几乎相等，甚至超过左右径。
见于严重慢性阻塞性肺疾病患者，亦可发生在老年或矮胖体型者。
3、佝偻病胸：①沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状，为佝偻病串珠。
②下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带，为肋膈沟。
③漏斗胸④鸡胸第三节肺和胸膜一、视诊1、呼吸运动2、呼吸频率：呼吸过速、呼吸过缓、呼吸深度的变化：浅快/深快当严重代谢性酸中毒是，亦可出现深而快的呼吸，此因细胞外液碳酸氢不足，PH降低，通过肺脏排除CO2进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡之故，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等，此种深长的呼吸又称之为库斯莫尔呼吸。