心律失常诊疗指南第一节窦性心律失常窦性心动过速【临床表现】1．无症状或有心悸2．健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动3．发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭等4．药物、肾上腺素、阿托品等【辅助检查】1．心电图2．病因及诱因的相关检查，如血常规、甲免全套、超声心动图等【诊断与鉴别】成人窦性心律的频率超过 100 次/分鉴别诊断：阵发性室上速，窦性心动过速通常逐渐开始和中止，频率大多在100－150 次/分之间，阵发性室上速常呈忽发忽止的特点，频率多大于 150 次/分【治疗】1．针对病因及诱因，尽可能去除可逆性因素，如纠正贫血、控制甲亢、治疗相关疾病，如心力衰竭2．必要时选用β受体阻滞剂窦性心动过缓【临床表现】1．无症状，或有头昏、类晕厥及晕厥1．健康的年轻人、运动员、睡眠状态2．心脏病：窦房结病变、急性下壁心肌梗死、心肌病等3．其它疾病：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等4．药物：拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、异搏定、硫氮唑酮、洋地黄等【辅助检查】1．心电图2．动态心电图3．对疑有窦房结疾患者：食管心电图或心腔内心电生理检查【诊断】成人窦性心律的频率低于60次/分。
【治疗】1．无症状的窦性心动过缓无需治疗2．必要时短期应用阿托品、异丙肾上腺素提高心率3．严重窦缓、伴血流动力学紊乱、确诊为病态窦房结综合征者、安装起搏器窦性停搏【临床表现】1．黑蒙、短暂意识障碍或晕厥、阿斯综合征、死亡2．窦房结病变：窦房结变性与纤维化、缺血等3．急性心肌梗死4．脑血管病变5．迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏6．药物：洋地黄类、乙酰胆碱等【辅助检查】1．心电图2．动态心电图3．食道心电生理检查和/或心内电生理检查【诊断与鉴别诊断】正常窦性节律后，忽然出现一个较长的无窦性P波的间歇期，长P－P间期与原窦性周期不呈比例，常超过基本窦性周期1.5倍，后者可与Ⅱ度窦房阻滞及窦性心律不齐相鉴别。
【治疗】参照窦性心动过缓和病态窦房结综合征窦房传导阻滞【临床表现及辅助检查】与窦性停搏类似【诊断与鉴别诊断】Ⅰ°窦房传导阻滞无法根据心电图确诊，Ⅲ°窦房传导阻滞与窦房停搏鉴别困难，特别是窦性心律不齐时。
Ⅱ°Ⅰ型即文氏型窦房阻滞表现为：P－P 间期进行性缩短，直至出现一个长 P－P 间期，该长 P－P 间期短于基本 P－P 间期的两倍。
Ⅱ°Ⅱ型窦房阻滞：长 P－P 间期为基本 P－P 间期的整数倍，窦房传导阻滞后可出现逸搏心律。
【治疗】参考病态窦房结综合征病态窦房结综合征由窦房结及其周围组织病变和功能减退产生一系列心律失常的综合表现。
除了窦性心律失常外，常同时合并心房自律性异常，部分病人伴有房室结传导功能障碍。
【临床表现】1．发作性头晕、黑蒙、乏力、晕厥2．心悸、胸闷等3．阿斯综合征，死亡4．病因：窦房结病变：淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染、窦房结纤维化与脂肪侵润、硬化与退行性病变、缺血等；窦房结周围神经和心房肌的病变。
5．药物：抗心律失常药物等【辅助检查】1．心电图2．动态心电图或长时间心电图记录3．食管心电图或心内电生理检查，窦房结恢复时间与窦房传导时间测定4．固有心率测定【诊断与鉴别诊断】（一）心电图1．非药物或特定生活环境所致的持续性自发性窦性心动过缓（50 次/分以下）2．窦性停搏或窦房传导阻滞3．窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存4．阵发性快而规则或不规则的房性心动过速与过缓的窦性或交界处性心律交替出现，即心动过缓—心动过速综合征5．非药物引起的缓慢心室率的房颤（若为阵发，房颤发作前后有窦性心动过缓或Ⅰ度房室传导阻滞）（二）动态心动图除了上述异常外，还可出现1．24 小时总窦性心率减少2．24 小时窦性平均心率减慢（小于 60－62 次/分）3．反复出现大于 2.0－2.5 秒的长间歇（三）食道电生理检查窦房结恢复时间（SNRT）大于 1530－2000ms；校正 SNRT（SNRTC）大于 525－600ms；窦房传导时间（SACT）大于 160－180ms；窦房结有效不应期（SNERT）大于 500－525ms；心脏固有心率（IHR）小于 80 次/分。
鉴别：药物和迷走神经功能亢进引起的暂时性窦房结功能障碍【治疗】有症状的病态窦房结综合征患者安装起搏器心动过缓－心动过速综合征的患者在安装起搏器的基础上，应用抗心律失常药物第二节房性心律失常房性期前收缩【临床表现】1．正常人、吸烟、饮酒、咖啡等2．各种器质性心脏病【辅助检查】1．心电图2．动态心电图3．超声心动图或胸片了解有无心脏病【诊断】异位 P 波提前发生，与窦性 P 波形态略有不同，其后伴或不伴有 QRS 波群，代偿间歇多不完全。
【治疗】通常不需治疗，去除相关诱因，治疗基础心脏病，必要时β受体阻滞剂。
房性心动过速自律性房性心动过速【临床表现】1．心悸：间歇或持续2．听诊：心律规整，若房室传导比例发生变动，心律可不规整3．低钾伴洋地黄中毒4．心肌梗死、慢性肺部疾患、各种代谢障碍、急性酒精中毒等【辅助检查】1．心电图2．食道电生理检查或心内电生理检查3．血电解质浓度，地高辛血药浓度等【诊断和鉴别诊断】1．异位 P 波，形态与窦性者不同，心房频率通常为 150－200 次/分，P 波之间存在等电位线2．常伴有Ⅱ度Ⅰ型或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞3．刺激迷走神经不能中止心动过速4．心房程序刺激不能诱发心动过速5．心动过速发作不依赖房内或房室结传导延缓6．心房超速起搏不能中止发作【治疗】1．房速合并房室传导阻滞，心室率不快时，可不必治疗2．若因洋地黄中毒引起，停用洋地黄；若血钾不升高，补钾。
半小时内，口服 5g，如仍未恢复窦率，2 小时后，再服 2.5g, 或静脉滴注，2g + 5% GS 500ml, 2 小时内滴完；若血钾高或不能补钾者，可选用利多卡因，β受体阻滞剂。
3．针对病因治疗：可选用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，必要时选用IA、IC 或Ⅲ类抗心律失常药物折返性房性心动过速【临床表现】1．忽发忽至心动过速，可伴有血流动力血紊乱2．多见于器质性心脏病伴心房大、心肌病、低血钾和洋地黄中毒3．心脏手术后等【辅助检查】1．心电图2．食道电生理或心内电生理【诊断与鉴别诊断】1．心电图呈阵发性室上速特征，P波与窦性形态不同，P-R 间期通常延长2．心房程序电刺激能够诱发与中止心动过速3．心动过速开始前有房内传导延缓4．心房激动顺序与窦性者不同5．刺激迷走神经方法通常不能中止心动过速，但可产生房室传导阻滞【治疗】参照阵发性室上速。
心房扑动【临床表现】1．可有心悸、心绞痛或心力衰竭等临床表现2．各种心脏病引起心房扩大或心房内压力升高，常见病因：风湿性心脏瓣膜病、高血压、冠心病、甲亢性心脏病、先天性心脏病、心包炎等3．少数无器质性心脏病，酒精中毒等【辅助检查】1．心电图2．基础心脏病检查3．甲免全套等【诊断与鉴别诊断】心电图特点：1．P 波消失，代之规则的锯齿状F波，F波频率在 250－300 次/分，F波之间等电位线消失2．心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定3．QRS波群形态正常，若出现室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常【治疗】1．针对病因进行治疗2．首选同步心脏电复律，50J3．如电复律无效，或以应用大剂量洋地黄不适合电复律者，经食道或经心脏心房调搏4．减慢房扑心室率：钙拮抗剂维拉帕米或地尔硫卓，β受体阻滞剂艾司洛尔，洋地黄等，用药后，房扑可转为房颤，停药后，部分可恢复窦率。
5．药物复律与预防复发：Ⅲ类、IA、IC 类药物可选用，但IA、IC 类药物在减慢心房率的同时反而使心室率加快，应事先以洋地黄、钙拮抗剂或β受体阻滞剂减慢心室率。
如合并冠心病、心衰等时，应选用胺碘酮。
6．如房扑持续发作，Ⅰ类或Ⅲ类均不宜长期使用，重点转为减慢心室率。
7．经导管射频消融术心房颤动【临床表现】1．可有心悸、心绞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的症状和体征2．体检心律不齐、心音强弱不等、脉搏短拙等3．常有器质性心脏病如风湿性心脏病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病、肺心病等，任何引起心房扩大和压力增高的因素均可引起房颤4．少数见于正常人、手术、运动、急性酒精中毒等5．老年人房颤心室率缓慢应怀疑有病态窦房结综合征，老年人，房颤也可以是心动过缓－心动过速综合征的一部分【辅助检查】1．心电图2．基础心脏病检查3．甲免全套，INR 等【诊断与鉴别诊断】1．P 波消失，代之以小而不规则的 f 波，频率约 350－600 次/分2．R－R 间距绝对不规则3．QRS 波群形态正常，若合并室内差异性传导，QRS 波群变形【治疗】1．治疗原发疾病，纠正可逆诱因和病因，如甲亢、肺栓塞、心包炎等2．急性心房纤颤，初发房颤在24—48h小时以内若伴有血液动力学紊乱，立即紧急电复律，可同时选用静注肝素抗凝；若血液动力学稳定，静脉注射洋地黄或β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢房颤心室率。
心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞剂与维拉帕米。
预激综合征合并房颤时禁用洋地黄、钙拮抗剂和β受体阻滞剂。
甲亢合伴房颤不宜应用洋地黄和胺碘酮。
若24—48h 小时内没有自行转变维窦律，应用药物及电击复律，药物可选用胺碘酮。
慢性心房颤动可分为阵发性，持续性及永久性三类。
阵发性房颤常自行终止，急性发作处理同上。
若发作频繁或症状明显，可选用普罗帕酮或胺碘酮，减少发作。
持续性房颤可选用节律控制或室率控制二种策略。
药物复律和电复律：复律前后选用华法令各 3－4 周抗凝，并选用药物维持窦性心律。
Ⅲ类抗心律失常药物可供选用。
胺碘酮疗效较好。
药物控制房颤心室率，如洋地黄，β受体阻滞剂和钙拮抗剂。
在没有心力衰竭情况下,β受体阻滞剂和钙拮抗剂是控制房颤心室率的一线药物。
若合并心力衰竭，则选用洋地黄，亦可选用地高辛联用β受体阻滞剂。
控制房颤心室率的目标，静息心室率在80次/分钟左右，中等量运动心室率在 90－115 次/分钟之间。
慢性房颤经复律无效或无法维持窦性心律者视为永久性房颤，选用药物减慢。
房颤心室率如洋地黄、β受体阻滞剂和钙拮抗剂。
3. 防治血栓栓塞对采用室率控制策略的病人，慢性房颤的应选用华法令抗凝，注意监测 INR，以 INR 控制在 2—3 之间为宜。
严密监测药物的副作用。
对阵发性房颤，持续时间不超过2天，可以不抗凝。
4. 缓慢心室率房颤疑病窦者，参考病态窦房结综合征和起搏器治疗章节。
5．其它治疗方法：射频消融治疗房颤，外科手术等。
第三节房室交界处性心律失常房室交界处逸搏与逸搏心律【临床表现】1．无症状或有心悸等2．与窦性心动过速或房室传导阻滞并存3．迷走神经张力升高【辅助检查】1. 心电图2. 长程心电图【诊断与鉴别诊断】交界处逸搏：心电图表现为在一个长间歇（大于正常 PP间期）后出现一个 QRS 形态正常的波群，其前无窦性P波。