法定代表人
联系人及电话
二、企业（投资项目）情况
（拟）投资项目名称
生产规模
总投资额（万元）
是否已定点选址
是□否□
占地面积（m2）
（拟）建筑面积（m2）
在园区中具体位置
项目定员人数（人）
技术管理人员（人）
安全员（人）
生产班制
白天一班制□三班制□
三、重大危险源情况（不构成重大危险源的不用填写）
重大危险源场所（罐区、装置或库房等）
企业基本情况调查表
填表说明：已建企业请按实际填写，拟设企业请根据拟设生产规模或《可行性研究报告》《项目申请书》等技术资料进行填写，如无相关技术资料，请项目技术主管人员进行填写。表格如不能满足要求可自行增加。
一、企业基本情况
单位名称
注册地址
行业类型
联系电话
传真
邮政编码
e_mail
经济性质
全民所有制□集体所有制□股份制□
主要应急措施
应急排放：（排放装置名称、大小、手动还是自动等）
事故收集池：（厂区内设有几个，大小）
消防设施
水消防
（消防池大小、消防泵型号数量、室内外消防栓数量）
泡沫
（固定式还是半固定式、移动式，数量多少）
蒸汽
（蒸汽来源，压力）
灭火器
（类型，数量）
应急物品：（车辆、物品、药物、空呼器、防化服）
队伍：（是否有消防、应急队伍，人员数量）
项目主要建构筑物（包括厂房、装置及地下池等其他建构物设施）
名称
占地面积（m2）
高度（m）
用途及涉及物料
项目涉及的主要设备（包括机电设备机组、塔、釜、储罐等）
名称
型号或规格
涉用物料
操作压力（MPa）
温度（℃）
是否特种
设备
建设项目
原材料
名称
规格
状态
年使用产）量
最大存量
储存地点
储存方式
建设项目
生产产品
场所
等级
1、
2、
3、
4、
主要监控措施
相关管理制度
是否进行评估
（提供评估报告，可电子版）
是否进行备案
（提供备案证明）
是否有应急预案
厂区总平面布置图
（可另附图纸）
工艺流程说明及工艺流程图
（可另附图纸）
采用的控制方式
（如DCS系统、PLC系统或其他现场、集中控制方式）
主要安全技术措施
（如工艺的自动控制、联锁、保护气体等；设备的材质、安全联锁防护等等）