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事故原因分析、调查报告撰写及案例
事故调查报告格式(10.1事故报告)
三、案例与启示
市政工程“4.22”高处坠 落事故原因分析及责任 认定 违章作业,在未佩戴安 全帽和安全绳的情况下, 在桩基的钢爬梯上向下 爬行;又因钢爬梯焊接 存在安全隐患,当作业 人爬行至距桩基口8—9m 处的梯踏步时焊接脱落, 作业人失稳坠落坑底。
市政“ 市政“ 4· 22 ” 事故原因分析图
1、停产、减产损失价值 2、工作损失价值 3、资源损失价值 4、处理环境污染的费用 5、补充新职工的培训费用 6、其他损失费用
二、事故调查报告的撰写* 事故调查报告的撰写*
493号令第三十条规定事故调查报告应当包括下列内容 (一)事故发生单位概况; (二)事故发生经过和事故救援情况; (三)事故造成的人员伤亡和直接经济损失; (四)事故发生的原因和事故性质; (五)事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议; (六)事故防范和整改措施。 事故调查报告应当附有关证据材料。事故调查组成 员应当在事故调查报告上签名。
一、事故原因分析
轨迹交叉论
因
管 理 失 误
因
事故
人 的 因 素
物的原因 不安全 状态 社会 因素 管理 缺陷 不安全 的原因 原因 原因 原因 事故 起因物 致害物 接 事故 触 事 害
理
的事故
一、事故原因分析* 事故原因分析*
直接原因分析
在《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442-86)中规 定,属于下列情况为直接原因:
(1)机械、物质或环境的不安全状态; (2)人的不安全行为
一、事故原因分析* 事故原因分析*
间接原因分析
在《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442-86)中有规定了从7个方面
的原因。
1技术和设计上有缺陷 2教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识 3劳动组织不合理; 4对现场工作缺乏检查或指导错误; 5没有安全操作规程或不健全; 6没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力; 7其它。
也可直接从违法行为上去找原因,《安全生产法》上有27种涉及单位, 7种涉及从业人员的违法行为;从国务院302号令及相关政策法规上, 进一步去追寻间接原因。
一、事故原因分析
直接经济损失的统计范围 1、人身伤亡后所支出的费用 (1)医疗费用(含护理费用) (2)丧葬及抚恤费用 (3)补助及救济费用 (4)歇工工资 2、 善后处理费用 (1)处理事故的事务性费用 (2)现场抢救费用 (3) 清理现场费用 (4)事故罚款和赔偿费用 3、财产损失价值 (1)固定资产损失价值 (2) 流动资产损失价值 间接经济损失的统计范围
一、事故原因分析
事故原因分析的基本步骤
(1)整理和阅读调查材料 (2)分析伤害方式(从伤害部位、性质、起 因物、至害物、伤害方式、不安全状态、不 安全行为分析) (3)确定事故的直接原因 (4)确定事故的间接原因 一般从直接原因入手,逐步深入到间接原因, 从而掌握事故的全部原因。再分清主次,并 进行责任分析。
骏隆项目部
市政局一处
重庆诚正建设监理公司
直接原因 间接(管理)原因 责任单位
施工单位安全现场管理不到位
骏隆项目部
骏隆公司
+ 市政局一处
+
未佩戴安全帽、安全绳 人(违章) 一人下井冒险作业 安全培训不到位 骏隆公司
+
安全监理不到位
重庆诚正建设监理公司
+
物(状态):钢爬梯焊接脱落
+
焊工无证操作
骏隆项目部
骏隆公司
重庆诚正建设监理Leabharlann 司+自制设备无安全检测