1 第 一 章 头部 病例一: 面神经麻痹(面瘫）患者女性, 18 岁, 学生; 夜间开 窗, 靠窗而 睡, 早晨 醒来后 觉右 耳内 及耳 后疼 痛, 右 侧面 部麻 木,发胀。

起床后发现面部歪斜, 变形, 右眼不能闭合, 进食均有困难, 咀嚼时食物滞留于病 侧齿颊间隙内, 舌前右侧半味觉障碍, 患者虽无吞咽困难, 但有唾液自右口角流出。

检查见患者右侧面部表情肌瘫痪, 表情动作丧 失, 右侧额 纹消 失, 右鼻唇 沟变 浅, 口角下 垂, 右眉下垂,右下眼睑松弛下垂。

进一步检查发现患者不能皱眉, 右眼不能闭合, 鼓腮时右侧 唇闭合不紧, 不能吹口哨, 露齿时嘴歪向左侧。

诊断为右侧面神经麻痹。

问题: 复习面神经的纤维行径及分布。

患者为什么会出现眼睑不能闭合和下睑松弛下垂? 患者为什么咀嚼时食物会滞留于齿颊间隙内, 且病人不能吹口哨? 患者为什么露齿时嘴歪向左侧? 患者为什么出现味觉障碍? 病例分析: 面神经麻痹又称面瘫或Bell 氏麻痹,后一名称系纪念英国解剖学家和外科医生 Charles Bell,是他于1821年首先描述了该病。

此病的确切原因尚未明了。

面神经麻痹多由于颞骨岩部面神经管内的面神经发炎所致。

发 炎时, 即使面神经轻度肿胀, 也会使面神经纤维受到损伤性压迫。

一些学者认为突然的面神经损 伤是由于寒冷刺激引起供血的血管收缩缺血所致。

本病例出现的运动障碍显示是右侧面神经支 配的面肌的功能丧失。

面肌数量较多, 其随意运动可以做出各种表情, 因此, 面肌又称为表情肌。

一侧大面积面肌瘫痪多是面神经干受损所致。

额肌收 缩 病例二:三叉神经痛 患者女性,48岁,干部检查见患者无明显阳性体征, 各脑神经功能正常, 三叉神经感觉无障碍。

患者发作时面部呈 抽搐扭曲状, 其他无异常。

诊断为三叉神经第二支上颌神经痛。

问题: 复习三叉神经的为什么患者拔除上颌牙后仍未终止疼痛?根据所学知识, 思考解除三叉神经痛的方法? 病例分析: 三叉神经痛为三叉神经一支或多支的感觉 分布区 的阵 发性疼 痛。

发作 特点 为持 续时间 短, 发作2 过后的间歇期可以完全不痛, 单侧性, 无客观的神经学体征。

面部皮肤或黏膜常有激发点或 扳机 点, 轻触 此点 即可诱 发疼 痛。

三叉 神经 痛并不 致命, 但 疼痛 剧烈难 忍, 治疗 效果 并不理 想。

由于反复发作, 常使患者表现极度忧虑和紧张, 甚至使患者产生轻生的念头。

目前多数情况下找不到确切病因,上颌神经有许多分支,其主要分支分布如下: ① 颧神经, 较细小,在翼 腭窝处分 出, 病例三: 海绵窦栓塞 患者男性, 40 岁, 企业经理; 因发高烧, 伴剧烈头痛, 呕吐 2 天急诊 入院。

患 者 4 天前 右上唇 处有一疖肿, 刮脸时不慎刮破, 并挤压之; 2 天前患者发烧并剧烈 头痛, 呕吐, 在家肌 注抗生 素, 但 病情未见好转, 患者出现烦躁不安和谵妄, 家人急送医院。

检查见患者神志尚清,但烦躁, 体温3 9.5 ℃, 右侧 上唇处 问题: 复习海绵窦的穿经结构及交通关系。

“ 危险三角”的概念。

面部疖肿经何途径感染海绵窦?用所学知识解释该患者的体征和症状。

病例分析: 本例感染始于右侧上唇毛囊疖肿。

疖肿为常 见疾 患, 常 不为 患者 所重视, 又 因其 生在面 部,有碍形象, 患者常有欲去之而后快的心情。

上唇有丰富的唇静脉丛, 患者挤压疖肿以及有许多静 脉穿过的口轮匝肌等唇肌不停地运动都能导致 感染的 蔓延。

感 染物 首先通 过唇 部的 细小静 脉, 然后通过唇静脉引起血栓性静脉炎, 唇静脉注入面静 脉, 本例右 面静 脉有感 染性 栓塞, 触之 位于 面动脉后外方,似有些发硬。

面静脉可通过内眦眼上静脉与颅内海绵窦交通。

感染可由面 静脉内的栓子( 脱落的血凝块) 经上述 途径 到达海 绵窦,最 本例海绵窦栓塞累及了右侧Ⅵ脑神经及Ⅴ脑神经的眼神经和上颌神经。

动眼神经 支配除上斜肌和外直肌以外的所有眼球外肌, 滑车神经支配上斜肌, 展神经支配外直肌。

由于本例所有的眼球外肌的随意运动消失, 说明以上三条 病例四: 翼点后方颞鳞骨折并发硬膜外血肿 患者男性, 22 岁, 学生; 参加学校篮球竞赛, 争抢中不慎被对手 肘部撞 击左侧颞 部, 倒 地不省 人事, 1 分钟后又恢复意识。

救助同学发现伤者左侧颧弓上方约 3 cm 处有一从 耳前至眼 眉的裂口在流血。

同学们将其抬入更衣室, 伤者诉说极度虚弱和困倦, 要求平躺。

考虑到可能有颅骨骨折急送医院求治。

检查发现患大, 对光反射消失。

诊断为颅骨骨折并发硬膜外血肿。

3问题:翼点位于颞窝何处? 为什么翼点在临床上特别重要?该病例中什么动脉最有可能被撕裂导致出血? 有何危害?病例分析:翼点位于颅的侧面, 颞窝的前部, 蝶骨 四骨相 连接 处的 缝, 多呈“ H ”形, 位 于颧 弓上缘中点上方约 3 .8 cm 处, 在 临床 上 是一 个重 要的 骨性 标 志。

由于 它是 数 块颅 骨连 接 处的 缝, 承受压力的能力低, 受暴力打击时常发生骨 折。

翼点 后方的 颞骨 鳞部是 颞区 最薄 处, 外 伤时 也易发生骨折。

翼点后方的颞鳞内面有容纳脑膜中动脉及其前支的动脉沟。

颞鳞骨折可以撕断 动脉沟内的脑膜中动脉及其前支, 由于脑膜中动脉及其前支是沿硬膜外表面向上走行, 血管断裂 出血可以导致硬膜外血肿。

脑膜中动脉发自上颌动脉 第一段, 经棘孔 入颅中 窝, 第 二 章 颈部病例一:甲状腺舌管囊肿患者女性, 15 岁, 中学生; 因颈前部发现一肿块而就诊。

检查发现患者发育良好, 体温36.5 ℃, 脉搏 72 次 / min , 在 颈前 区中 线舌骨 下方 有一直 径约1 ～2 cm 的圆形肿块。

肿块边界 清楚, 表面光滑,触 之有囊 样感, 但 无压 痛, 令 问题: 甲状腺舌管囊肿发生的胚胎学基础是什么? 甲状腺舌管囊肿可发生在哪些部位? 甲状腺舌管囊肿为什么可随吞咽或缩舌时上下移动?病例分析: 甲状腺舌管囊肿是一种 与 甲状 腺发 育有 关的 先 天性 畸形。

甲状 腺发 生于 舌 根部 的舌 盲孔 区, 于胚胎第 6 周时借甲状舌管下降至颈部甲状腺的正常位置。

以后甲状舌管自行退化闭锁, 其上端残留为舌根部的舌盲孔。

若甲状舌管退化不 全而残 存, 即 可在 颈前 区中线 上形 成先天 性囊 肿, 谓之甲状腺舌管囊肿。

囊肿有时因感染甲状腺舌管囊肿治疗应采用手术切除。

为了彻底切除囊壁或瘘道, 应切除一段舌骨, 向上分 离至舌根部, 否则易复发。

病例二:甲状腺功能亢进 患者女性,检查发现病人消瘦, 体温 36.7 ℃, 脉搏 1 05 次 / min , 两手颤动, 眼球轻度外突; 颈部两侧明显4问题:肿大的甲状腺随吞下移动的解剖学基础是什么? 肿大的甲状腺有可能压迫哪些器官, 并引起什么症状?若行外科手术治疗应作何切口? 须经哪些层次方可显露甲状腺?手术中应避免损伤哪些结构?术后声音嘶哑的可能原因是什么?病例分析:甲状腺功能亢进系指由多种病因导致甲状腺 功能增强, 分泌甲 状腺激素过多所原发性甲状腺功能亢进病因迄今尚未明了, 一 般认为 系一种 自身 免疫 性疾病。

主要临 床表 现为甲状腺肿大,呈弥漫, 对称性;多发生于女性, 以 2 0 ～40 岁的 病例三:急性感染性喉炎并喉梗阻施行气管切开术 患儿为一男童, 2 岁; 因发热咳嗽 2 天, 呼吸困难并喉鸣急诊入院。

检查见患儿呼吸极度困难, 惊恐不安, 犬吠样咳嗽, 声音嘶哑, 鼻翼煽动, 口唇紫绀, 吸气性喉 鸣伴三凹征; 体温 39.2 ℃, 脉搏 1 05 次 / min , 咽喉 红肿, 肺 部听诊 可闻 到哮 鸣音。

诊 断为急 性感 染性喉炎并喉梗阻。

立即给予吸氧, 静脉滴注抗生素和肾上腺皮质激素等治疗, 但上述症状仍未 得到缓解, 决定施行气管切开术, 术后患儿病情好转, 10 天后呼吸道感染消退, 拔管后痊愈出院。

问题: 为何要为患儿施行气管切开术?气管切开时患儿应取什么体位? 为什么? 气管切开时应作什么切口? 须经过哪些层次方可显露气管? 在什么部位切开气管? 气管切开时应注意避免损伤哪些结构? 病例分析: 急性感染性喉炎是喉黏膜的急性炎症, 为常见 的呼吸 道急性 感染 性疾 病之一。

小儿急性喉炎常见于 6 个月 ～3 岁的婴幼儿。

由于小儿喉部解剖特点, 发炎后 易引起 黏膜肿胀引发喉梗阻,若不及时治疗,可危及生命。

本例患儿所出现的临床症状和体征是典型的小儿急性喉炎并喉梗阻的表现, 需紧急手术中应注意尽量避免损伤胸骨上间隙内的颈静脉弓, 必要时可结扎切断; 要始终沿气管前 正中线进行,第 三 章 胸部病例一: 乳腺癌5患者女性, 49 岁, 农民; 因右侧乳房发现一肿块 2 月而就 诊。

自述 2 月前无 意中发现 右侧乳 房有一小肿块, 无疼痛, 故没有在意。

近来发现肿块不断增大, 乳房皮肤肿胀, 故急来就诊。

检查见患者为中年女性, 一般情况尚好, 体温 3 6.5 ℃, 脉搏 70 次 / min 。

右侧乳房肿胀, 皮肤 出现橘皮样改变, 触诊可触到一 3 cm × 5 cm 大小 之肿 块, 质 地硬, 表 面不光 滑, 与周 围组织 分界不清楚, 活动度差, 无压痛。

右腋窝可触到 1 ～2 个较硬的淋巴结, 无触痛。

取活检病理检查报告 为乳腺癌。

问题:患者右侧乳房皮“ 橘皮样”改变的原因是什么? 乳腺癌可经哪些淋巴途径转移?若行乳腺癌手术根治术时应注意避免损伤哪些结构?病例分析:乳腺癌是女性乳房最常见的肿瘤。

发病年龄 以 40 ～60 岁居 多, 其中又 以 4 5 ～4 9 岁更 年期 的女性, 以及 60 ～6 4 岁的女性发病最多。

其发病原因与性激素的变化有很大关系。

乳腺癌早期表现是患乳出现单发的小肿 块。

肿块 质地 硬, 表面不 光滑, 与 周围组 织粘 连, 边界不清楚。

因患者早期并无自觉症状, 肿块常是被无意中发现的。

乳腺癌 肿 块 增 长 较 快, 常 侵 及 周 围 组 织 引 起 乳 房 外形 改 变。

例 如 癌 肿 侵 及 乳 房 悬 韧 带 ( Coop er 韧带) 时, 因该韧带一端连于皮肤 和浅 筋膜 浅层, 另 一端 连于 浅 筋膜 深层, 无 伸 展性, 故 牵拉乳房皮肤乳腺癌多经淋巴转移。

女性乳房淋巴管丰 富, 淋 巴主 要回流 入腋 淋巴 结。

乳房 外侧部 和中 央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结; 上部的淋 巴管注入 腋淋 巴结 的尖淋 巴结 和锁骨 上淋巴结; 内侧部的淋巴管, 一部分注入胸骨旁淋巴结, 一部分与对侧乳房的淋巴管吻合; 下部的淋巴 管注入膈上淋巴结。