特种设备报停申请表
送达部门 申报单位 单位地址 组织机构代码 联系电话 巫疆凭 南宁市西乡塘区大学东路63号 45011系人 电子邮件 530003 巫疆凭
报停设备清单
序号 1 设备种类 自动扶梯 设备出厂编号 20121224 注册登记代码 35004501072013010007 使用登记编号 桂TA20130289
停用 我单位在用的壹台自动扶梯，该梯用于超市营业，因超市停业，现申请停用该梯，我 原因 单位已按要求将其封存，在办理启用手续前将不再使用。
申明
现委托南宁永迅电梯工程有限公司梁忠杰、身份证号码452328197406152435办理该电梯停用 手续。
单位负责人：
（签署） （单位公章） 年 月 日