产后随访记录表1、"宫内节育器情况"栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明特殊情况记录 ____________________________________________________________________________宫内节育器取出术记录表姓名___________ 年龄____ 职业_______门诊号_________ 日期:_____年____月____日单位____________________ 家庭地址_________________________________邮编________ 电话______________ 孕/产次 ____/ ____ 末次妊娠终止日期：___________ 年_____ 月 ______日末次妊娠结局:__________ 哺乳:否是(____个月)月经史:经期/周期 _____/______ 经量: 多中少痛经：无轻重末次月经:_______ 年____ 月____ 日避孕史:宫内节育器放置年限:_____年宫内节育器定位检查：尾丝_____cm B超 X线既往史：_______________________ 药物过敏史：__________________________体格检查:血压_______ /_______mmHg 脉搏_______次/分体温_____o C 心_________肺__________ 妇科检查：外阴_________ 阴道___________ 宫颈____________子宫大小 ____________周附件______________辅助检查：血常规___________ 滴虫_______ 念珠菌_______ 清洁度________度诊断：___________检查者：_____________取器日期:_______年____月____日，取器原因_________________________________________________________ 术时情况:子宫_____位宫腔深度____cm 扩宫口：未从______号扩至_______号手术:顺利困难（详述)___________________________________________________________取出节育器种类:_________节育器：正常异常 (嵌顿散开断裂下移残留其它_____)特殊情况记录 ____________________________________________________________________________手术者：________________________皮下埋植剂放置常规[适应证]40岁以下健康育龄妇女而无禁忌证者，特别适用于:1，需要长期避孕妇女。
2.应用宫内节育器反复脱落或带器妊娠者。
3.生殖道畸形不宜放置宫内节育器者。
4.对服用含雌激素避孕药有禁忌证者。
5.应用口服避孕药难以坚持者。
6. 已生育子女，需要长期避孕而不适宜绝育术有顾虑者，[禁忌证]绝对禁忌证1. 妊娠或可疑妊娠者。
2. 患有急慢性肝炎、肾炎、肝肾功能异常者。
3. 缺血性及瓣膜性心脏病，有并发症者。
4. 生殖器官或全身其他器官恶性肿瘤者。
5. 不明原因不规则阴道出血者。
6. 脑血管意外史，高血脂者。
7. 高血压患者。
8. 糖尿病有并发症者。
9. 内分泌系统疾患者。
10.患有严重的静脉曲张、血栓或栓塞性疾病史者。
11. 凝血障碍或严重贫血者 (特别是镰状细胞贫血)12.频发性偏头痛及严重头痛者。
13.因病服用巴比妥类、抗癫痫类、利福平苯妥英钠或四环素族抗生素等药物者。
相对禁忌证1．癫痫病患者。
2.精神抑郁症者。
3.胆羹疾病或胆汁淤积症者。
4.患生殖器官良性肿瘤、良性乳腺疾病、乳腺纤维瘤者。
5.有明显糖尿病家族史者。
[术前准备]1.术前咨询:说明优缺点，介绍可能发生不规则出血、闭经等副反应。
受术者知情并签署同意书。
2.询问病史。
3.体格检查:包括测体重、血压、心肺听诊、乳房和盆腔检查。
4.做血常规、盆腔B超检查、有条件做宫颈防癌刮片。
5.填写皮下埋植避孕法接纳和手术记录表，安排手术日期。
[埋植剂种类]目前推广应用的为左炔诺孕酮硅胶棒埋植剂I型(6 根)、左炔诺孕酮硅胶棒埋植剂II型(2根)。
国外引进的为Norplant。
I型(6根)和II型(2根)。
[埋植时间]1.月经来潮第1-7天内。
2.人工流产术后(确保无妊娠组织残留)立即埋植。
3.产后月经未转经者，应排除妊娠后埋植。
[埋植部位]左上臂内侧为宜，左利者埋于右上臂内侧。
[麻醉]可选用0.5%利多卡因局部浸润麻醉。
如采用普鲁卡因麻醉者，术前需做过敏试验。
[手术步骤]1.受术者取平卧位，左(右)手臂外展外旋平放于托板上。
2.术者戴帽子、口罩、穿清洁手术衣。
3.打开消毒手术包，术着戴无菌手套，以无菌纱布擦净手套上的滑石粉。
4.用2.5%碘酒和75？%酒精或用碘伏消毒上臂皮肤，铺上消毒孔巾。
5.打开皮下埋植剂的包装，置于手术台消毒巾上，清点埋植剂数目。
6.肘关节上6~8cm处以5号针头行扇形浸润麻醉。
7.用尖刀切开皮肤长2~3mm。
8.认清套管针的刻度，斜向刺入皮下组织内，轻轻将皮肤挑起，向扇形的一侧推进达第二或第三刻度处(视皮下埋植剂的类型而定)，拔出针芯，放入一根埋植剂，用针芯将其推送到遇阻力时停止并固定针芯，后退套管达第一刻度处，针/头以15度角向外侧移动，固定第一根埋植剂。
再行第2次芽刺，同法推送埋植剂。
6根型则呈75度角扇形排列;2根型则呈45度角排列。
9.放置完毕拔出套管针，酒精消毒后以创可贴封闭切口，外覆盖纱茄再用绷带包扎。
[术中注意事项]1.麻醉剂注入真皮下皮下组织内，分离真皮与皮下组织2.套管针行进时，应将皮肤轻轻挑起，保证埋植于紧贴真皮下的皮下组织内。
避免误入探皮下组织或肌层。
3.穿刺中如遇阻力应改变方向，不可强行穿刺。
4.每做下一次穿刺时，左手食指固定己植入的前一根胶棒，避免重叠或将其刺破5.后退套管必须固定针芯，以免胶棒移位。
6.术中若发现皮下出血较多，术毕应用绷带加压包扎压迫止血。
[术后处置]1.填写手术记录表2.告知受术者注意事项：（1）加压包扎者术后4-6小时自行松解绷带。
（2）3天后取下绷带和纱布，第5天取下创可贴。
7天内保持伤口干燥，不浸水。
（3）伤口局部可能出现肿胀、疼痛和轻度皮下淤血，不需特殊处理。
（4）术后可进行口常活动。
（5）告知定期随访。
随访时应填写皮下埋植避孕法随访记录表。
（6）有以下情况时应随时就诊:1）可疑妊娠或已确诊为妊娠2）局部肿胀、淤血、感染或埋植物脱出。
3）持续性阴道多量出血。
4）下腹部剧烈疼痛或可疑异位妊娠。
5）严重头疼、黄疽、乳房肿块、高血压或视觉障碍等特殊症状。
6）到期取出或因各种原因提前取出者，应到原埋植单位或开展皮下埋植手术的单位施行手术。
皮下埋植剂取出常规[适应证]1.埋植剂使用期已满。
2.计划妊娠。
3.改换避孕措施。
4.不需要继续避孕。
5.因副反应要求取出。
6.避孕失败。
7.身体患有其他疾病不宜继续使用者。
[禁忌证]1. 患病急性期(因皮下埋植剂引起严重不良反应除外)，需待治愈或病情稳定后再取。
2.局部皮肤感染时先控制感染后再取，如因埋植剂引起的感染需在抗感染同时立即取出埋植剂。
[术前准备]1. 术前咨询并了解取出原因。
受术者知情并签署同意书。
2. 体格检查:测体重、血压、心肺听诊、乳房和盆腔检查。
[手术步骡]1.体位与埋植术相同。
2.摸清胶棒的分布及深浅。
3.在胶棒切口端的下方注入麻醉剂2一3m1，使胶棒切口端上举接近皮肤表面。
4. 于胶棒切口端根部或原切口处切开皮肤长3~4mm。
5.左手指将接近切口的一根胶棒推向切口，暴露末端，用小弯血管锚夹住，钝或锐性剥离胶棒表面的纤维，胶棒外露后再用另一把小弯钳将其抽出。
同法再取其余胶棒，直至全部取出。
如胶棒不易推向切口处，分离纤维膜后抽出。
6. 局部消毒后用创可贴封闭伤口，纱布和绷带包扎压迫止血。
【术中注意事项】1. 钳夹时一定要夹住胶棒末端，避免胶囊壁断裂，造成取出困难。
2. 取出困难时，不要勉强，必要时可行第二切口，或等6～8周后再行取出术。
3. 全部取出后清点埋植剂根数，核对每根长度，并记录埋植剂的外观和有无缺损。
【术后处置】1. 填写手术记录表。
2. 告知受术者注意事项：(1) 5天后取下创可贴，7天内保持局部干燥，不浸水。
(2) 如需避孕者给予指导。
(3) 取出术后3～6个月随访1次，了解月经情况，计划妊娠者记录妊娠时间和妊娠结局。
【需警惕事项】皮下埋植剂放置后，如果发生如下情况应立即取出：1. 首次发生偏头痛型的头痛。
2. 反复发生异常剧烈的头痛。
3. 急性视觉障碍。
4. 血栓性静脉炎或血栓栓塞症。
5. 长期因病卧床不起。
6. 肝病症状。
7. 明显的血压增高。
8. 意外妊娠。
9. 可疑异位妊娠时。
皮下埋植剂放置术接纳记录表（式样）姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位______________ 家庭地址_____________________ 邮编_________电话_________孕/产次：____ /____ 末次妊娠终止日：年月日末次妊娠结局：哺乳：是否月经史：经期/周期/ 经量：多中少痛经：无轻重心肺肝脾乳房体重Kg末次月经：年月日既往史：______________ 避孕史：药物过敏史：______________体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C，心_________肺妇科检查：外阴_________ 阴道_________ 宫颈_________子宫大小周附件____________辅助检查：血常规______ B超检查_____________ 宫颈涂片（巴氏分级）___________诊断：______________________ 检查者：________埋植手术记录表（式样）手术日期：年月日末次月经：年月日埋植时期：经期哺乳闭经月人流后即时埋植部位：左上臂右上臂其他埋植剂种类：根数：术中特殊情况：预约随访日期：年月日手术者：特殊记录：皮下埋植剂取出术记录表姓名__________年龄_______ 职业__________ 门诊号_____________ 日期_________年______月_______ 日单位______________ 家庭地址_____________________ 邮编_________电话_________孕/产次：____ /____ 末次妊娠终止日：________ 年_______月_______ 日末次妊娠结局：____________ 哺乳：是否月经史：经期/周期______ / _________ 经量：多中少痛经：无轻重心________肺________肝_______脾_________ 乳房__________ 体重__________Kg末次月经：__________ 年__________ 月__________既往史：______________ 避孕史：埋植年限：_____ 年药物过敏史：______________体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C，心_________肺妇科检查：外阴_________ 阴道_________ 宫颈_________子宫大小周附件____________辅助检查：血常规______ B超检查_____________ 宫颈涂片（巴氏分级）___________诊断：______________________检查者：________ 取出日期：__________年______ 月_______ 日取出原因：_______________取出皮埋剂：正常异常_____________________ 取出埋植剂根数____________根特殊情况记录：____________________________________________________________手术者：_______________输卵管结扎术常规【适应证】1．已婚妇女自愿要求输卵管结扎术而无禁忌证。