【点评】发病的时间、起病缓急、诱因；
主要症状特点及发展变化情况：部位、性 质、持续时间、程度、缓解方式或加剧 因素；(与体位变化、深呼吸、咳嗽等关 系未提及)
伴随症状；
诊治经过及结果；
发病以来的一般情况：精神状况、睡眠、 食欲、大小便、体重等。
姓名：XXX，年龄：79岁 主诉：声嘶2年，进食困难2月，呼吸困难10天 现病史：患者于2年前无明显诱因下出现声嘶，无呼吸
病历的法律价值
病历作为医疗活动的证据，对外是医院与 患方的医疗行为，打官司打的是证据， 而证据就是病历
急诊休克死亡案例
患者为女性29岁，平素体健，某晚五点来到急诊室， 自述恶心呕吐一天，无其它明显症状，查体血压 85/55mmHg，心率110次/分，，无其它明显阳性体征 ，医生考虑为消化系统疾病，以“呕吐待查”留观， 并认为一天来进食进水不佳加之呕吐导致血压偏低， 治疗以补液和对症支持为主。当晚留观期间输入约 2000ml液体，呕吐稍好转，留观10余小时内病历中护 理记录记载测过3次血压，均为高压65-80mmHg，低 压45-55mmHg，治疗仍为持续补液。次日凌晨4时， 患者突发心悸，做心电图显示室性心动过速，急入抢 救室给予针对性治疗，但病情仍急剧恶化，至早7时心 跳、呼吸相继停止，最终抢救无效死亡。
二、基本时限
病历必须在规定的时间内完成
首次病程：8小时 住院记录：24小时
首次查房：48小时 出院记录：出院24小时
手术记录：术后24小时 术后病程：术后即 刻
阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救 后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死 亡讨论：死亡后1周
三、注意要点
鉴别诊断：除非有金标准，否则都要有 鉴别诊断
病历管理
汶上县人民医院 王爱君 2014年9月
病历的医学内涵
随着社会的进步，人们的法律意识逐渐增 强，病历作为信息的载体，其随意性越 来越小，法定化越来越大
作为医疗管理的平台，串联了整个医疗进 程，不是一个简单的记事本，医疗质量 检查的一个重要抓手，现在的病历质量 反应了大夫的医疗质量，大夫的能力、 水平在病历中体现
一.基本书写
1.主诉言简意赅，重点突出
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及 持续时间，应由主诉导出第一诊断。
卫：主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明 扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字； 主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、 检验结果代替症状。但随着医疗保健事业的发 展，有的患者在健康检查中检出了异常，而此 时患者确无临床症状时，也可将异常结果作为 主诉。
医院死亡讨论认为，患者死于“暴发性心肌炎”可 能性大，因患者家属不同意尸检未完全证实。
法律分析
本案例医生答辩时提出自己曾经手测血压高于 90/60mmHg，但未记入病历，而病历中护士记载的 血压是仪器测定不准确。这可能是事实，但恰恰反映 了一个医疗界普遍缺乏的法律观念：证据意识！病历 是还原医疗过程的最重要甚至唯一的证据，病历记录 的笔就在医生手上却不加以善用，休克状态好转这么 重要的病情变化都不记入病历那病历还有什么用，护 士记入病历的血压医生毫不关心吗？请注意：医生忽 略病历中的证据，法律就会忽略医生的权利！
现病史：患者于1小时前无明显诱因出现心前区 疼痛，面积约手掌大小，呈持续性绞痛，可放 射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、头晕及气促 ，无视物模糊，无咯血、无喘息，无呕吐，无 全身抽搐，到XX中医院就医，拟“心肌梗死 ”予治疗（具体诊疗过程不详）后，症状无明 显缓解，遂转我院就诊。急诊行心电图提示急 性下壁、右室、正后壁心肌梗死，收入我科进 一步治疗。患者自起病以来，精神欠佳，无不 省人事，无大小便失禁。
困难，10个月前曾在我院住院治疗，诊断：喉 癌，建议手术，因患者年龄大家属拒绝手术治疗。
2月重。10天前出现呼吸困难，症状逐渐加重，无畏 寒、发热，无头痛、头晕，无耳聋、耳鸣，无腹胀 、
腹痛。今到我院就诊，拟“喉癌伴进食、呼吸困难 ”
3.形式上符合一般格式要求和书写要求 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次
查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特 征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症 状和体征等。 2.诊断依据及鉴别诊断: 根据病例特点，提出初 步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊 断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析 。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
5.诊断符合ICD标准 冠心病—冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压—高血压病（分级） 6.记录人要手写签名
如：“？天前查体发现血压高”、“肺癌 术后一个月，为行第三次化疗入院”等 。主诉多于一项时，应按发生时间先后 顺序分别列出，但一般不超过3个。例如 “发热4天，皮疹1天”；在描述时间时 ，要尽量明确，避免用“数天”这种含 糊不清的概念，急性病、短时间内入院 时，主诉时限应以小时、分钟计算。
2.病史记录全面准确，条理清晰
或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求 及内容基本同入院记录。 书写特点： 1、主诉：本次入院的主要症状（体征）及持续 时间。 2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病 史。 3、其它记录要求同入院记录。 其他病史：可参见原病案。
4.内容上至少不能自相矛盾 昏迷病人—腹部无压痛、反跳痛，肌力正常等等 首次病程记录 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检
现病史：是指患者本次疾病的发生、演变 、诊疗等全过程的详细情况，应当按时 间顺序写，其主要内容包括：起病诱因 、发病情况、 主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状；发病后诊治经过及 结果；睡眠和饮食等一般情况的变化， 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 等。
主诉：心前区疼痛1小时——促使患者就诊的主 要症状及持续时间
查房记录：尤其是三级医师查房记录， 上级医师查房体现其水平，能够指导下 级医师，并且记录中提及的内容必须落 实
会诊制度：会诊医师应有标准查体、诊 断，能够给邀请科室提出针对性指导意