文献观点
▪ 尽管目前对非离子型造影剂在防止严重及致命性副反应方 面，是否比离子型更为安全，各文献报道有不同的认识， 但多数研究结果都认可，应在高危人群中推荐使用非离子 型造影剂。
▪ 对离子型低渗造影剂和非离子型造影剂的急性副反应和迟 发性副反应的对比研究表明，离子型造影剂的急性副反应 明显比非离子型高，迟发副反应二者没有显著差别。
▪ 尽管非离子型二聚体造影剂与单体类造影剂相比 粘稠度较高，但综合其显影效果及反应而言，前 者是后者所无法比拟的。
▪ 为便于快速注射，使用碘浓度含量较高的造影剂 时，可以先对造影剂加热至体温，这样既便于注 射，又可提高药物的耐受性，预防副反应发生。
3.5化学毒性
▪ 化学毒性是由造影剂分子中疏水区与生物大分子 结合，影响其正常功能，即所谓的“疏水效应”。
▪ (4)肾毒性：虽然造影剂诱发的肾功能衰竭总的发 生率较低(<1％)。但在原有肾功能不全的患者可 达10％～20％，60％造影剂诱发的肾病患者有氮 质血症基础。
▪ (5)肝损害：离子型造影剂可使转氨酶、碱性磷酸 酶明显升高，严重时肝细胞坏死。
▪ (6)心脏毒性：增加心率不齐和心室颤动的发生率 ▪ (7)肺功能：可引起肺血管痉挛，加上肺微循环障
七、碘佛醇简介
碘佛醇（英文名Ioversol,安射力，美国Mallinckrodt公 司1982年生产) 。为三碘低渗非离子型造影剂。快速静脉 注射后，血液中碘浓度立即升至峰值，随后在5～10分钟 内迅速下降，在20分钟时，与细胞外间隙达到平衡。静脉 注射15～120秒钟后，正常与异常组织间对比增强至最大 程度，因此在注射后30～90秒钟的动态CT扫描可以提高 增强效果及诊断效率。碘佛醇具有6个羟基且均匀分布在 侧链上，无疏水性脂溶性甲基团，因此从分子结构上比其 它造影剂更具优越性。
▪ 还可以和血液中的钙离子结合，影响钙离子对心 肌的作用，最后导致心肌收缩力下降；
▪ 非离子型造影剂在分子结构上去除了羧基，在水 溶液中不产生带电离子，从而消除了因电荷产生 的毒副作用。
3.3水溶性
▪ 理想的造影剂应具有较强的亲水性，才能 在注入血管或蛛网膜下腔后，很快和血液 或脑脊液混合，保证造影剂与机体的相容 性。
4.3剂量依赖性反应
▪ 是指与剂量有关的不良反应，Ansell等报道，含 碘量低于20g者，发生副作用较少，大多数重度 反应都发生在剂量高于20g，说明不良反应的发 生率和严重性随造影剂的剂量增加而增加，呈明 显的剂量相关性。
不良反应分类
按严重程度主要分为: a. 一般反应: 表现为注射局部疼痛，头痛，恶心， 呕吐等。 b. 轻、中度反应: 表现为全身热感，荨麻疹，喷 嚏，流泪，眼结膜充血，脸部红肿等。 c. 重度副反应: 呼吸困难(喉头水肿，支气管痉挛， 肺水肿)，血压下降，休克，心跳呼吸停止等。
非离子型 碘造影剂及碘佛醇简介
高永波
一、造影剂的发展应用简史
▪ 1895年发现X射线，造影剂也经历了100余年的发 展应用及更新过程。
▪ 1896年有人用石膏注入尸体进行造影实验，还有 瑞士人Haschex及Lindenthi用含铋、铅及钡盐混 合液注入断肢手的血管内进行试验，这是人类第 一次血管造影。
5.2神经系统障碍
▪ 惊厥、抽搐等，可予地西泮(安定)5mg～10mg静 脉注射，或异巴比妥0．3mg～0．5mg静脉注射。
5.3心脏停搏
按A、B、C、D的步骤和原则进行抢救。 ▪ A(气道)为保持呼吸道通畅 ▪ B(呼吸)为给氧和人工呼吸，必要时上呼吸机 ▪ C(循环)为心脏按摩 ▪ D(药物)药物治疗。
生率及重度反应的发生率均明显低于离子型造影 剂，非离子型二聚体造影剂则安全性更高。 ▪ 尽管价格昂贵，但从各方面综合考虑，如有条件 应尽可能使用非离子型造影剂，尤其是过敏试验 阳性和具有高危因子的患者最好选择非离子型造 影剂。
6.4提醒医生注意
▪ 在造影中和栓塞治疗中，造影剂反应中的物理— —化学反应与所用造影剂量有明确的正比关系， 造影剂的浓度、剂量、注入速度对不良反应的发 生有一定关系：注入浓度过高和注入速度过快都 会增加不良反应的发生率，而减少不必要的用量 可减少或减轻造影剂反应。
▪ 70年代中期至80年代，第二代与第三代二聚体新 型非离子型造影剂，即碘帕醇、碘海醇、优维显、 伊索显等。这些造影剂具有毒性低、性能稳定、 等渗、耐受性好等优点。
二、造影剂分类
▪ (一)按结构分
按分子结构分为离子型及非离子型两大类， 再分成单体及二聚体
▪ (二)按渗透压分
按渗透压分为三类：高渗、低渗和等渗造影 剂
6.2严格掌握禁忌证，减少危险因素
▪ 对有高危因子的患者严格掌握使用造影剂的指征， 尽可能改善和纠正一切危险因素，如改善心肺功 能及肝、肾功能、控制糖尿病、纠正脱水和低血 糖、造影前充分水化以及为预防癫痫发作而给予 静脉注射地西泮(安定)5～10mg等。
6.3造影剂的选择和使用
▪ 尽可能使用非离子型造影剂。 ▪ 大量临床实践表明：非离子型造影剂反应的总发
▪ (一)无机碘类：碘化钠 ▪ (二)有机碘离子型类
1．泛影葡胺，别名：复方泛影葡胺 2．双碘肽葡胺， 别名：碘卡明、碘卡灭酸葡胺 ▪ (三)非离子型类 1．碘曲仑，别名：伊素显。 2．碘普罗胺，别名：优维显 ▪ (四)油脂类 1．碘化油，别名：碘油 2．碘苯酯，别名：麦沃麦地尔、碘苯十一酸酯。
三、非离子型造影剂的物理化学 特性
3.4粘稠度
▪ 造影剂溶液的粘度与造影剂的分子大小、碘浓度 及温度有关，造影剂粘度过高，对血管内注射尤 其是大剂量快速注射带来困难，且易造成微小血 管的阻塞，引起局部缺血缺氧。但对提高造影显 影的清晰度却有利。
▪ 非离子型造影剂由于水溶性较好，在血液中弥散 快，不易聚集，因此很少造成微血管阻塞。
▪ 建议：造影术前常规应用地塞米松10～20mg肌或静脉 注射。还可以应用抗组胺类药，如盐酸苯海拉明25～ 50mg或西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg稀释至10ml静 脉注射。
▪ 但必须明确的是：术前预防用药只是可能减少或减轻造影 剂反应，而决不能完全防止其发生。为此，在临床实践中 仍应保持高度警惕，对高危病人作必要的医疗监护。
▪ 20世纪初期应用碘化油和碘化钠，开始做心脏与 下肢动脉造影。
▪ 1930年碘砒酮乙酸钠诞生，开始了有机碘造影剂 时代。
▪ 20世纪40年代至50年代，发明了离子造影剂泛 影酸、碘他拉酸、甲泛影酸等。这些造影剂毒性 低、浓度高，适合泌尿系造影。
▪ 60年代末至70年代初，出现了非离子型单体造影 剂甲泛葡胺，特点是渗透压低，耐受性好，这是 第一代非离子型造影剂。
▪ 非离子型造影剂中亲水基团能有效地遮盖疏水区， 因而毒性明显降低。
四、非离子型造影剂不良反应
▪ 不良反应原因 含碘造影剂的不良反应是各种因素的综合结
果，一般按其发生机理可分为：特异质反应；物 理化学反应； 剂量依赖性反应。
4.1特异质反应
▪ 与造影剂的用量、注药方式等无关，它是一种类 过敏及免疫反应，即使剂量很小也可能发生。
▪ 医生在每次造影术前均要做到心里有数，尽量避 免出现因技术操作因素所导致的造影失败或重复 造影现象。
6.5造影和栓塞治疗前预防用药
▪ 造影和栓塞治疗前预防用药C1酯酶抑制素有调节机体的 凝血系统、补体系统、激肽系统及纤溶系统的功能，而使 用大剂量类固醇可提高其浓度预防反应的发生。如造影术 前口服强的松50mg，每日4次，持续3日。
六、预防措施
6.1了解过敏史和造影剂过敏试验
▪ 由于有过敏史的患者过敏反应的发生率是没有过 敏史患者的4倍，所以对有过敏史的患者应高度 重视；
▪ 目前，过敏试验仍采用离子型造影剂静注观察有 无荨麻疹和唇舌水肿反应或皮下注射观察皮丘的 方法，本身有一定的危险性，因为非特异性反应 很小的剂量即可导致死亡。
3.1渗透压
▪ 渗透压大小由溶液中溶解的颗粒数目多少而定， 与颗粒大小无关；
▪ 非离子型造影剂用一个酰胺基团取代离子型造影 剂中附着于苯环上的羧基团，其化学结构的变化， 使其在溶液中不发生电离；
▪ 与离子型单体造影剂相比，粒子数减少了一半， 离子比为3∶1，在碘浓度300mgI/mL时，渗透压 为600~700mOsm/kg水，虽然仍比正常血浆的 渗透压(300mOsm/kg水)高出一倍，但明显低于 离子型造影剂(1500~1700mOsm/kg水)。
▪ 主要表现为过敏性休克、荨麻疹、血管神经性水 肿、喉头水肿及支气管痉挛及突然死亡等，因此 对这类人群无论使用离子型还是非离子型造影剂 都要特别慎重。
4.2物理化学反应
▪ 指与造影剂的渗透压、电荷、粘滞性及化学毒性 有关的不良反应。
▪ 非离子型造影剂因其特殊的物理化学性质，消除 了上述物化因素引起的不良反应，具有毒性小， 局部及全身耐受性高，碘浓度高，增强效果好等 离子型造影剂无可比拟的优点。
高渗透压造成的损害
(1)血管内皮细胞和血一脑屏障损害： ▪ 形成血栓和血栓性炎症， ▪ 产生神经毒性。 (2)细胞损害： ▪ 引起微循环动力异常和血流紊乱，导致组织缺氧
和周围阻力增加。 ▪ 进入细胞外层可引起红细胞的变形。
▪ (3)高血容量：使细胞内液外流，并使组织间液进 入毛细血管，造成组织液和细胞内脱水，血容量 却快速增加，导致心脏负荷增加。
▪ 离子型造影剂的水溶性主要来自于苯环上的盐类 离子基团，在水溶液中呈带电阳离子，具有离子 毒性和高渗性。
▪ 非离子造影剂在苯环上引入了多个含羟基的亲水 性侧链，其空间分布对称，包绕在碘原子周围， 不但根除了离子毒性，侧链上的羟基还保证了很 强的水溶性。既降低渗透压，又降低造影剂的生 物活性，从而减少反应。
碍可加重肺动脉高压使其恶化，严重时可造成右 心衰竭，甚至死亡。 ▪ (8)疼痛与血管扩张：可引起全身血管的明显扩张， 引起血压下降、皮肤潮红、发热、疼痛等不适。
3.2电荷