顾客档案登记表填档日期：年月日会员卡号:服务专员:
顾客姓名性别年龄
顾客生日阴历：工作单
阳历：位
联系
电话
家庭住址身份证号
请在对应的选项处于“√”标注。

★关于的产品，您主要是通过什么途径了解到的？
□朋友介绍□听说□互联网□宣传单□营销活动□随机进店
★您个人认为您的饮食习惯科学吗？
□很科学□良好□不规律
★您平时经常运动锻炼身体吗？
□每天锻炼□隔三差五锻炼一次□基本不运动
★您目前的运动项目有哪些？
□散步□健身操□太极拳□跳舞□游泳□打球□上下楼梯
★您平时的爱好都有哪些？
★您以前有没有吃过有机绿色无公害食品？
★您现在使用的药品、保健品有哪些？
★目前困扰您的严重的疾病有哪些？
□心肌梗塞□冠心病□脑梗□心脏病□脑中风心脑血管疾病□脑血栓□高血压□脑血栓□动脉粥样硬化
□心肌炎□心绞痛□心律失常□风湿性心脏病
□慢性胃炎□胃溃疡□脂肪肝□胆结石
□胆囊炎□肝炎□慢性肝炎□结肠炎
消化系统□阑尾炎□胃炎□胃痛□腹胀
□腹痛□黄疸□胰腺炎□食道癌
小便：□尿频□尿急□尿不尽□有异味□尿蛋白大便：□干结□便秘□溏泄□颜色异常□失禁□糖尿病□动脉硬化□高血脂症□高胆固醇
内分泌系统□肥胖症□供血不足□肥胖症□高血糖
□免疫力低下□甲状腺功能亢进□甲状腺功能减退
□神经衰弱□易疲劳□眩晕□视力模糊
神经、听力系统□耳聋□飞蚊症□青光眼□白内障
□多梦□帕金森症□手足麻木□多汗症□头痛□心情烦躁□记忆力减退□失眠
风湿、类风湿、骨风湿病□类风湿□腰椎间盘突出□痛风病腰肌劳损□骨质增生□颈椎增生□骨刺及其他不适肩周炎□产后风□强直性脊椎炎□手足外科
备注
顾客信息调查：
家庭成员：
工作状况：
社会关系：
身体状况：
服务专员服务过程记录：
消费状况记录:。