学生提前离校协议书公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]

学生提前离校协议书

同学为松原市第二高级中学三年十六班学生。现经本人申请、家长同意，要求提前离校。为明确责任，经学校、学生本人及家长共同协商，达成如下协议：

一、离校期间，申请人的人身财产安全、一切言行举止，和因学生个人行为引起的一切后果，由申请人及其家长负责。

二、申请人在离校期间若发生违法违规情况由本人和家长承担全部责任。

三、离校期间，申请人应遵纪守法，并严格遵守学校《中学生日常行为规范》及各项有关规章制度，不得有损害学校形象的行为发生。

四、如有特殊情况需申请人返校，班主任会及时告知申请人，申请人必须在学校规定的时间内无条件准时返校，否则后果由申请人自负。

五、申请人必须将真实有效的，并能够及时送达和联系上本人的地址和电话号码告知学校，若因所留地址和电话号码不明引发的责任由申请人自负。

六、本申请一式两份，申请人、学校各持一份。本申请自签定之日起生效。

申请人： (签字) 年月日

家长： (签字) 年月日

学校： (签字) 年月日

学生联系方法：