新生儿疾病研究无创高频振荡通气模式在极低出生体重儿呼吸支持中的应用————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：【新生儿疾病研究】无创高频振荡通气模式在极低出生体重儿呼吸支持中的应用本文刊于：中华儿科杂志, 201７,55(0３): 1７7-1８１作者：王陈红施丽萍马晓路林慧佳许燕萍杜立中单位：浙江大学医学院附属儿童医院新生儿重症监护病房摘要目的评价经鼻无创高频振荡通气（nHFOV)在极低出生体重儿呼吸支持中的有效性和安全性。
方法201６年1至10月浙江大学医学院附属儿童医院新生儿重症监护病房(NICＵ）中共有３６例极低出生体重儿应用ｎHFOＶ,其中男２4例、女12例，出生胎龄(２7．5±2.5）周,出生体重（980±31８)g,回顾性病例对照的方法调查分析极低出生体重儿应用nHFOＶ的参数设置、不良反应、应用前后呼吸功能的变化及最终结果。
nＨFOＶ应用前后比较采用t检验或两相关样本比较的非参数检验，不同治疗方式组间比较采用χ2检验。
结果36例患儿中共有32例（89%）切换为ｎＨＦOV后避免了气管插管。
17例患儿在其他无创辅助通气支持失败后进行营救性治疗，19例从气管插管机械通气模式直接改nHF ＯV预防性治疗。
营救性治疗患儿应用nHFOＶ后24 ｈ内呼吸暂停的次数、血氧饱和度（SpO2)低于0.85的次数、动脉血二氧化碳分压(PaCO２)水平及吸入氧浓度（ＦiＯ2）均较应用前24 h内明显下降[(１.2±1．1)比(6．3±2.1）次,(1.１±1.2)比(4．3±１.5）次，(４3±8）比(56±1０)ｍmHｇ，0.3０±0.07比0.３9±0.11,1 mmHg=0.133 kPa, t=7．562、8.91３、４.１7９、３.437，P均2及ＰaCＯ2水平与应用前差异均无统计学意义[0．42±0．１2比０.40±０.１0,(49±8)mm Ｈg比(48±7)mmHg,t=０.8７２、0.5０1，P均>0.０5],但平均气道压较前下降[（7.9±2.6）比（9.6±1.6)cｍH2O，１ｃmH2O=０.098kPa, t=2.198，P=０．0４１]。
４例患儿发生鼻中隔黏膜损伤，无其他不良反应。
结论ｎHFＯV作为一种新的无创辅助通气模式在极低出生体重儿中的应用安全有效，可以作为其他无创辅助通气支持失败后的治疗或有撤机失败高风险患儿的预防性治疗,从而避免气管插管机械通气。
随着极低出生体重儿存活率的上升,其相关并发症也越来越高。
支气管肺发育不良（BPD)是影响极低出生体重儿死亡和预后的主要疾病之一,呼吸机相关性肺损伤在ＢPD的发生中起了非常重要的作用。
气管插管机械通气在极低出生体重儿中的应用已被证明与一系列呼吸机相关性肺损伤相关，包括BPD、呼吸机相关性肺炎、气漏综合征等[１，2]。
为了尽可能地减少呼吸机相关性肺损伤,多种无创辅助通气(ｎｏninvasiｖｅventilaｔｉon, NIV)模式已被应用于临床,主要包括高流量鼻导管通气,经鼻持续气道正压通气(NCPAP),经鼻间歇正压通气(NＩPPV)等，但研究报道极低或超低出生体重儿应用这些模式的改用有创呼吸支持率仍高达40%～44%［3,4]。
近几年,一种相对较新的ＮIV模式,经鼻无创高频振荡通气(noninｖasive hｉｇh－freqｕｅncｙｏscillationｖｅｎtilatioｎ, nHFOV）逐渐应用于临床,该模式通过经鼻通气管、面罩或鼻咽管将振荡压力波作用于肺部而发挥呼吸支持作用［5,6］。
但有关ｎHFＯＶ的临床研究较少，本研究总结浙江大学医学院附属儿童医院新生儿重症监护病房(NICU)应用nHFＯＶ的经验,分析其参数设置、有效性、安全性及对呼吸功能的影响,为进一步临床应用提供依据。
对象和方法一、对象本研究系回顾性研究,采取病例自身对照的研究方法，获浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会审批(2015－IRＢ-0２7)。
20１6年1至１０月浙江大学医学院附属儿童医院ＮICU中共有３6例极低出生体重儿应用nHＦOV支持，作为研究对象,其中男24例、女12例，出生胎龄(2７.5±2．5）周,出生体重(980±318）g;17例患儿为营救性治疗,19例为预防性治疗。
营救性治疗定义:其他NIＶ模式失败，即出现（1)需要吸入氧浓度（FｉO2)>0.50才能维持血氧饱和度(SpＯ2）0.８5~０．93;（２)频发呼吸暂停（4次／ｈ以上）或严重呼吸暂停需面罩加压给氧超过1次/h以上;（3)严重二氧化碳潴留,动脉血二氧化碳分压(PａCO2)>65 mm Hg（1mm Hg=０.１３3 kPa)和pH２：0.3０~0.50；平均气道压(MＡＰ)：8~12 cmH2O(1 cｍH2O＝0.09８ｋPa)，和(或)曾有撤机失败经历。
二、方法1．临床资料采集：收集所有患儿的临床资料,包括出生胎龄、出生体重、性别、基础疾病；nHＦOV前的呼吸支持模式及参数、呼吸暂停及SｐO2水平、PａCO２水平；nHＦOＶ的参数、使用时间、呼吸暂停及PaCO2水平；nＨＦOV后72 h、7 d内是否再次气管插管机械通气;nＨＦOV可能的不良反应：鼻中隔损伤、鼻腔黏稠分泌物致气道堵塞、腹胀、肠穿孔、新生儿坏死性小肠结肠炎、颅内出血。
2．nHＦOV应用的设备:无创高频呼吸机[型号：３090 (Medi ｎＣNO),德国，高频振荡通气模式，以下简称'Ｍｅdin'］,通过振荡气流在发生器中产生频率为５～20 Hz的振荡压力，其振幅调节范围为1~10级；有创高频呼吸机［型号:S ＬＥ５００0Infant Ventilator,英国，HFO模式,以下简称'S ＬE 5000' ]采用双孔鼻塞通气管，在患儿回路产生无创高频振荡通气压力。
3.nHFOV参数的设置及调整:（1）ｎHFOV的起始参数设置：①频率：７～１2 Hz；②振幅：Ｍｅdiｎ（4～10级)、SＬＥ５0０0（12~25 cmＨ2Ｏ）,以颈部及胸廓有良好的振荡为基础,然后根据血气ＰaCO2进一步调整；③MAＰ：Ｍeｄｉｎ(5～10 cmH2Ｏ)、SLＥ500０(7～１5ｃmH2O),根据胸部X线片调整以保持两肺下缘在第8~9后肋间。
（2)nＨＦＯV 切换为其他ＮIＶ的参数要求:①ＭAP２O；②无频繁或严重呼吸暂停;③PaCO2在允许范围内；④FiO22>0．60，ＳpＯ222>65mmHｇ，pH4．定义:呼吸暂停是指呼吸停止时间超过2０s，或[7]。
先天性肺炎的诊断标准参照《实用新生儿学》(第4版)[8］。
三、统计学处理采用SＰSS 16.0软件进行统计分析,正态分布计量资料以±ｓ表示，非正态分布资料以M（Ｑ1, Ｑ３)表示，治疗前后对照比较采用配对样本均数的ｔ检验或两相关样本比较的非参数检验，不同治疗方式组间比较采用χ2检验,Ｐ结果一、一般资料３6例患儿ｎＨFOV应用时日龄为24（1３, 48）d，体重为(1 449±６9２)g;基础疾病为BＰD 27例(７５%),先天性肺炎8例（22%)，呼吸暂停1例（３%)；营救性治疗患儿的出生胎龄和体重为(2６．9±1.5）周、(91１±１7１）g，应用时日龄和体重为2２(1３, 38)d、(1 １96±445)g,预防性治疗患儿的出生胎龄和体重为(27．6±2.2)周、(1 042±4０2)g，应用时日龄和体重为2８（13, 70)d、(１６７5±8０0)ｇ。
二、ｎＨＦOV的应用指征、结果及呼吸参数3６例nＨFOV 支持患儿中32例(8９%)切换成nＨFOＶ后避免气管插管。
营救性治疗及预防性治疗两组患儿的呼吸参数见表1。
17例营救性治疗患儿的原呼吸支持模式分别为1例高流量鼻导管吸氧、4例ＮCPAＰ、2例双水平正压通气、10例NIPＰＶ，在nHFOV支持72 h及７d内各有1例再次气管插管机械通气。
1９例预防性治疗患儿中分别有7例从高频振荡通气、12例从同步间歇指令通气模式直接拔除气管插管改nHFOＶ支持。
预防性治疗患儿共有2例在nHFOV支持72 ｈ内再次气管插管机械通气。
三、ｎHFOV治疗前后呼吸功能、FiＯ２、ＰａCO2水平的变化营救性治疗患儿应用nHＦOV后2４h内呼吸暂停、SpO2低于0.85的次数、PaCO2水平及FｉＯ2均较应用前24h 内明显减少(P均表2）。
预防性治疗患儿的PaＣO2水平在撤机前与nHFOV后24 h内差异无统计学意义(Ｐ>0.05）;撤机后24 h的ＦiO2与撤机前差异均无统计学意义(P>０.05）, ＭＡP较撤机前明显下降(P表3)。
四、nHＦOV的不良反应及两种不同呼吸机ｎHFOV模式的比较36例患儿中有4例发生鼻中隔损伤，其中3例发生在SＬＥ呼吸机的应用过程中，无腹胀、肠穿孔、新生儿坏死性小肠结肠炎、颅内出血等不良反应。
Medｉｎ与SLE 50０0两种不同呼吸机模式的避免气管插管成功率和不良反应的发生率差异均无统计学意义(1３/１5比19/21,1/15比3/2１,χ2＝0.１29、0.51，P＝0．５6、0.４4)。
讨论nHＦOＶ作为一种相对较新的NIＶ模式,被证实可以降低ＰaCO2水平，促进肺泡复张、改善氧合功能，减少呼吸暂停次数,从而减少高危患儿的气管插管几率[６]。
已有相关的实验和临床研究,但报道较少。
DｅLuｃa等[9]曾采用SM3１00Ａ的模型肺实验研究nHFOV的有效性及影响因素,得出nHFOV应用普通鼻塞管是可行的，呼吸机的潮气量受鼻塞大小的影响；1９98年van der Hｏevｅn等［５]报道21例新生儿在ＮCPＡP支持失败后改nHFOV支持,其PaＣO２水平从8.3 kPa降至７.2 kPａ。
Coｌaiｚy等［10]将14例患儿ｎHFOV支持２h后改ＮＣPAP,发现患儿的经皮二氧化碳水平明显下降。
以上两项研究均没有报道nHFO Ｖ避免气管插管和呼吸暂停改善情况。
201５年加拿大Mukerji等[6]回顾ｎHFOV在ＮＩＣU的应用，报道58%患儿成功避免气管插管,nＨFＯV可减少呼吸暂停、SｐO2或心率下降的次数，降低ＦiＯ2的要求,进一步证实是有效的辅助通气模式，可减少高危儿气管插管的风险。
本研究应用两种不同呼吸机的ｎHＦOV模式在极低出生体重儿中进行了ｎHFOV的呼吸支持治疗,总体有效率达８9%。