4. 了解患者在执行干预方案时遇到的问题和困难，及时 向分管医生反映
5. 对需要转诊的患者，帮助他们与上级医院医生约诊
NCCD
12
健康管理专员培训
专员 44讲
NCCD
13
三、疾病管理信息系统
• 实时、动态、全程化管理（建挡、危险度评估、 制定干预方案、实施和反馈、转诊记录）
• 信息共享 (医生、管理专员、患者、项目组） • 健康管理专员工作平台（信息登记、随访提醒、
管理后水平
5.3
5.23 TC
5.2
P=0.001
5.1
5.07
5.0
4.9
管理组 对照组
NCCD
管理前后变化
0 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25
管理组 对照组
0.07
0.24
Δ TC P=0.002
21
血清甘油三酯
TG, mmol/L Δ TG mmol/L
管理后水平
2.1
2.03 TG
患者
NCCD
5
研究设计
多中心、开放、对照、非药物随访研究 • 上海市区4个社区卫生服务中心，各设1个管理组
和1个对照组 • 高血压患者，至少有1项可改变的心血管危险因
素，血压未达标 • 管理组按项目规定的细节管理要求、对照组按现
行的管理方式进行随访管理 • 随访一年
NCCD
6
研究终点
• 主要终点：血压达标率及平均血压的改变 • 次要重点：高血压患者可改变的心血管危
24.6
管理组 对照组
管理前后变化
-0.10 0
0.10 0.20 0.30 0.40 0.50
管理组 对照组
-0.08
0.29
Δ BMI P<0.001
BMI, kg/m2 Δ BMI,kg/m2
NCCD
23
腰围, cm Δ腰围, cm
管理后
腰围 P=0.017
NCCD
8
细节管理内容 (管理组)
• 开展心血管危险分层 • 设立社区健康管理专员 • 使用为本项目开发的疾病管理信息系统 • 个体化干预、自我管理和家庭支持 • 加强社区医生培训 • 加强双向转诊
NCCD
9
一、开展心血管危险分层
• 树立按多种危险因素分层进行综合管理的理念 • 分层依据
病史 （性别、年龄、家族史、吸烟） 体检 （身高、体重、腰围、血压） 实验室检查
NCCD
17
临床观察评估
1442名高血压患者 来自上海市4家社区卫生服务中心
（失访46人, 随访率96.8%）
管理组922人
对照组474人
NCCD
18
血压 (管理后)
SBP
血压水平
mmHg
150
140
142 134
130
120
100
90
80
管理组 对照组
86 82
收缩压 舒张压
NCCD
血压达标率
险因素如腰围，BMI，血脂及吸烟达标率及 与基线相比的改变 ，心血管危险分级的变 化，高血压患者药物治疗依从率及其改变， 高血压患者从社区医院向上级医院的应转 诊率及转诊模式
NCCD
7
第三方评估
• 项目中期（6个月）和末期（12个月） • 评估报告（干预效果和卫生经济学）
临床观察评估报告 成本效果分析报告 满意度调查报告 膳食习惯调查分析报告 运动干预分析报告 • 由项目第三方分别评估并出具报告
2.0
P=0.015
1.9
1.84
1.8
1.7
管理组 对照组
NCCD
管理前后变化
-0.05 0
0.05 0.10 0.15 0.20 0.25
管理组 对照组
-0.002
0.22
Δ TG P=0.004
22
体重指数 (BMI）
管理后
25.2 25.0 24.8 24.6 24.4
25.1
BMI P=0.006
3. 招募: 优先在熟悉本社区情况的医护人员中招募
NCCD
11
健康管理专员
职责ห้องสมุดไป่ตู้
在患者与医生间建立沟通桥梁
1. 协助社区分管医生完成患者入组，提醒入组患者按
时随访，及时将患者随访信息卡的资料录入数据库
2. 帮助患者了解和执行本项目,尤其要求患者关注血压及 各种危险因素是否达标
3. 采用电话或上门等方式进行健康教育,督促患者按时服 药、改善不良生活方式，提高患者依从性
考核）
• 患者自我管理、互动和参与平台（健康教育） • 整体管理平台（人群信息汇总、数据分析、指标
变化图表）
NCCD
14
四、个体化干预、自我管理和家庭支持
• 每季度访视1次，调整药物治疗方案 • 以社区为单位开展多种形式的干
预活动（健康教育大课堂、有奖问 答、智力竟赛等）
NCCD
15
五、加强社区医生培训
上海市社区高血压疾病 细节管理模式的探讨和实践
朱鼎良 上海市高血压研究所、上海瑞金医院高血压科
卢伟 李新建 上海市疾病预防控制中心
1
1992、1994 脑防办、心脑防办相继成立
1996 卫七项目实施
1998~2000
2004
卫生局下发 《社区高血压防治指南》
NCCD
2
细节管理
NCCD
3
上海社区高血压疾病细节管理项目
血尿常规、血生化（血脂、血糖、血肌酐） 心电图 • 随防频度依据危险分层（低、中、高和很高危）
NCCD
10
二、健康管理专员
设置
1. 每个社区设置2名健康管理专员（管理组） 2. 条件;
具有良好的沟通技巧和合作意识、较为熟 练的计算机操作技能、积极负责的工作态 度和敬业精神、基本的项目管理知识和能 力
（DMaP-Shanghai Study, 2006-2008年）
研究目的 • 探讨具有上海特色，且可进一步推广的
高血压社区管理模式 • 从社区高血压管理细节入手，提高管理
效率 • 从管理方法入手，提高血压控制水平
NCCD
4
组织结构图
领导组
专家组 管理组
区卫生局
区疾病预防 控制中心
社区卫生 服务中心
• 14堂讲座 内容：高血压诊断、高血压药物治疗、高血 压非药物治疗、高血压并发症处理、老年高 血压治疗、高血压社区防治策略等
• 3级医院医生定期下社区
NCCD
16
六、加强双向转诊
制定转诊上级医院的标准 • 患者需要开始高血压药物治疗 • 怀疑继发性高血压 • 重度高血压 • 经治疗血压未能控制达2-3月或控制后再复发 • 怀疑出现新的并发症或有靶器官损伤 • 高血压危象或其他高血压急诊
％
100
81
80
60
40
34
20
管理组 对照组
19
血压 (管理前后变化)
Δ SBP, mmHg Δ DBP, mmHg
收缩压
管理组 对照组
0
4
8
6.2
12
16
13.0
Δ SBP
P<0.001
NCCD
舒张压
管理组 对照组
0
2
4
3.6
6
8
Δ DBP
7.9
P<0.001
20
血清胆固醇
TC, mmol/L Δ TC, mmol/L