药物研究The medicine study补佳乐用于防止多次人流术后宫腔粘连的疗效分析原灵娥李前风夏姗姗山西省汾阳医院，山西汾阳032200【摘要】目的：评价补佳乐用于防止多次人流术后宫腔粘连的效果。
方法：随机选择2010年1月 2011年1月在我院已经行第三次以上人流产的自愿者100例，分成研究组及对照组，各50例。
研究组在人流术后开始应用补佳乐2mg/日，联合安宫黄体酮序贯治疗，连续用3个周期，对照组不给药。
随访观察术后首次月经复潮时间和月经量有无减少，有无周期性腹痛，B超检查有无宫腔积血，宫腔镜检查观察有无粘连及程度。
结果：研究组术后月经复潮时间为（32ʃ4）d，月经量减少2例；而对照组月经复潮时间为42ʃ5天，月经量减少7例，其中1例月经量减少伴周期性腹痛经宫腔镜检查并分离。
两组比较差异有显着性（P＜0.05）。
研究组轻度粘连发生率4%，中度粘连发生率2%，未见重度粘连发生。
对照组轻度粘连发生率12%，中度粘连发生率4%，1例重度粘连发生。
两组比较，粘连总发生率及轻度粘连发生率研究组低于对照组，差异有显着性（P＜0.05）。
结论：多次人工流产后应用补佳乐联合安宫黄体酮序贯治疗对宫腔粘连有一定预防作用。
【关键词】宫腔粘连；补佳乐【中图分类号】R169.42【文献标识码】A【文章编号】1007－8517（2011）21－0041－02宫腔粘连是由于近期妊娠子宫损伤后瘢痕所致，大约90%的病例因刮宫所引起，多数患者继发于人工流产术后。
由于多次过度刮宫将子宫内膜的功能层破坏较重，子宫内膜不能随着激素的分泌同步反应，导致宫腔粘连，月经减少甚至闭经。
常规的治疗方案是宫腔镜检查并行粘连切开分离术，或术后放置宫内节育环，防止宫腔前后壁发生粘连。
同时给予激素周期治疗，促使子宫内膜生长，周期性脱落，防止出现粘连。
该研究探讨补佳乐用于防止术后宫腔粘连的价值，补佳乐是一种天然的、最接近人体本身的雌激素，具有很高的活性，常用于功能失调性子宫出血的治疗。
1资料与方法1.1研究对象2010年1月 2011年1月在我院因3次以上的人流患者共计100例，就诊分为两组。
研究组及对照组，各50例。
研究组在人工流产后开始应用补佳乐2mg/日，联合安宫黄体酮序贯治疗（禁用病例不记其中），后10天加服安宫黄体酮10mg连续用3个周期。
对照组不给药。
研究组与对照组两组均无并发症，在年龄、孕周等方面无差异，所有参与对象术前都排除炎症。
手术医生为有经验的高年资主治医生，严格按照操作规程，对所有对象交代术后注意事项（如1个月禁盆浴、性交等）。
1.2研究方法研究组在人工流产后开始应用补佳乐2 mg/日共21天，联合安宫黄体酮最后10天10㎎/日序贯治疗，连续用3个周期。
观察阴道流血持续时间和量，首次月经复潮时间和月经量有无减少，有无周期性腹痛，B超检查有无宫腔积血，宫腔镜检查观察有无粘连及程度。
宫腔镜诊断宫腔粘连（IUA）标准：轻度粘连：累及宫腔＜1/ 4，粘连菲薄或纤细，卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见；中度粘连：累及1/4 3/4宫腔，仅粘连形成，无宫壁粘连，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁；重度粘连：累及宫腔＞3/4，宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上端闭锁。
1.3统计方法χ2检验及t检验。
1.4随访所有患者均严密随访，未见失访。
了解有无不良反应，了解每个周期停药后阴道流血量的情况。
每个周期检查肝肾功能1次，3个周期以后，月经干净3 7天，行宫腔镜检查，了解有无出现宫腔粘连。
2结果不良反应患者随访结束未见明显不良反应，个别患者偶有食欲不振等胃肠道反应。
对照组2例出现不规则阴道流血，经过内分泌保守治疗完全恢复，研究组无1例出现不规则阴道流血。
两组患者均未发现肝肾功能损伤。
2.1月经复潮时间及复潮时的经量研究组术后月经复潮时间较短，月经量减少情况较少，见表1。
表1术后首次月经复潮时间和量比较（xʃs）例数月经复潮时间（天）复潮量减少例数研究组5032ʃ41对照组5042ʃ56表2宫腔镜检查两组粘连发生率比较组别例数轻度粘连中度粘连重度粘连总粘连研究组502103对照组5062192.2对照组1例月经量减少伴周期性腹痛，经宫腔镜检查并分离，两组均无宫腔积血情况。
可能与此并发症发病率低及病例数少有关。
2.3宫腔镜检查结果研究组轻度粘连发生率4%，中度粘连发生率2%，未见重度粘连发生。
对照组轻度粘连发生率12%，中度粘连发生率4%，1例重度粘连发生。
两组比较，粘连总发生率及轻度粘连发生率研究组低于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。
对照组1例重度粘连可能与病例数少有关，也显示人工流产造成严重粘连比较少。
3讨论3.1近几年来，由于不孕症的人数增加，特别是人工流产后的继发不孕增加引起人们的关注和重视。
宫腔镜检查时发现有部分可能与此有关。
人工流产是否会增加宫腔粘连是很多人担心的问题，但研究报道数量较少。
学者Frie-dler［1］曾对147例人工流产刮宫后宫腔粘连情况进行前瞻性研究，发现1次手术后粘连的发生率为6.3%，2次为14%，而3次以上者为32%。
显示人工流产会增加粘连发生机会，人工流产次数越多发生机会越高，特别是稽留流产及胎盘残留者更容易发生粘连。
对如何预防人工流产后粘连的发生尚无明确方法。
以色列学者Farhi［2］进行一组对照研究，在人工流产刮宫后给予雌孕激素人工周期预防宫腔粘连的处理，结果发现子宫内膜厚度用药比不用药要好，（下转第43页）·14·中国民族民间医药Chinese journal of ethnomedicine and ethnopharmacy学术探讨Academic studyOPG/OPGL数值（r值分别为0.228，－0.233，0.285），OPN/MMP－3比值与腰椎正位、华氏区和股骨颈骨密度（r 值分别为－0.301，－0.208，－0.309）以及血清OPG、OPGL和OPG/OPGL数值有明显统计学意义（r值分别为0.223，－0.252和0.354），存在显著统计学意义（P＜0.05）。
3讨论骨质疏松症发病与OPG和OPGL系统有关。
有实验表明［3］，雌激素水平降低，OPG表达提高，OPGL表达降低，而且OPG/OPGL配对调节效率更高。
与本研究中骨质疏松组OPG、OPGL和OPG/OPGL比较正常组有显著性差异相一致，处于高转换骨代谢状态。
MMP－3被称为基质溶解素1，过去认为，MMP－3由成骨细胞分泌，当雌激素缺乏时，成骨细胞受到破骨细胞因子的刺激，MMP－3在骨细胞及其陷窝周围基质中表达增加，较多参与Ⅱ型胶原尤其软骨代谢过程，在骨重建过程中通过降解非胶原的基质成分如蛋白聚糖来启动骨吸收与骨形成，较少涉及Ⅰ型胶原代谢，与骨质疏松骨代谢的关系不大。
但是，近来研究表明，小整合素结合配体N端联接糖蛋白家族与基质金属蛋白酶家族具有高度的亲和力，前者特异性的结合和激活后者，形成复合体，在骨组织矿化中发挥重要作用。
近来研究表明，骨质疏松症发病与OPN密切相关。
它能刺激成骨细胞增殖和钙化，促进破骨细胞和骨基质的附着，增加破骨细胞的活性，抑制骨组织的矿化过程，在骨质疏松骨代谢过程中起到重要作用。
与本研究中OPN在骨质疏松组中表达明显升高，与正常组有显著性的差异相一致，处于高转换骨代谢状态。
在发育中的骨组织，OPN－MMP－3复合体介导蛋白的加工，有助于骨基质在矿化之前成熟，通过复合体介导的蛋白水解过程来维持局部微环境，促进成骨细胞旺盛的新陈代谢，从而参与骨质疏松骨代谢，由此改变骨基质，激活破骨细胞，启动骨吸收，继而推动成骨细胞移行成活，促进骨形成，导致骨转换率迅速升高。
本研究中血清MMP －3和OPN骨质疏松组高于正常组，而且骨质疏松组中血清MMP－3及OPN/MMP3与骨密度、OPG、OPGL和OPG/ OPGL数值指标存在显著统计学意义，这表明MMP－3可能是绝经后骨质疏松症发病的影响因素，通过与OPN的共表达实现这一作用结果，也从一定程度上佐证了这一观点。
总之，本研究表明血清MMP－3和OPN/MMP3比值与绝经后骨质疏松症妇女OPG、OPGL和骨密度具有关联性，血清MMP－3水平和OPN/MMP3比值升高可能为绝经后骨质疏松症伴随骨代谢转换过程增快的表现，当然这只是根据我们的研究作出的推论，尚需在不同的人群进行全面的检测和验证，更需要分子生物学提供理论支持，以便为绝经后骨质疏松症妇女的监测和诊断提供更加有效的手段。
参考文献［1］Huang W，Cadsen B，Rudkin G，et a1．Osteopontin is a negative regulator of proliferation and differentiation in MC3T3－E1preosteoblastic cells．Bone，2004，34（5）：799－808．［2］Wu XP，Liao EY，Zhang H，et al．Establishment of BMD reference plots and determination of peak BMD at multiple skeletal regions in mainland Chinese women and the diagnosis of osteoporosis．Osteoporos Int，2004，15（3）：71－79．［3］戴燚，沈霖。
绝经后妇女基质金属蛋白酶－2和组织金属蛋白酶抑制因子－2水平及其与骨密度和骨代谢指标的关系。
中华内分泌代谢杂志，2007，23（3）：206－210．（收稿日期：2011.10.16檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾）（上接第41页）粘连的程度较轻。
本研究选择愿意参加流产后服药的妇女作为研究对象，先从临床上了解雌孕激素是否对粘连形成有调节作用。
结果研究组粘连总发生率比对照组低，预示应用补佳乐2mg/日，联合安宫黄体酮序贯治疗仿人工周期对流产后的粘连有预防作用，但还需大量病例来证实。
3.2宫腔粘连的发生与创伤、妊娠、感染有关，主要表现为经量减少、闭经、不育、反复流产等。
宫腔粘连常见的危险因素有孕期刮宫，如人工流产、葡萄胎清宫术、死胎清宫术、剖宫产后清宫术、感染性流产，部分患者可由于子宫肌瘤剔除术后内膜被破坏而引起。
因为孕期和哺乳期体内雌激素水平下降，刮宫后易致粘连。
既往曾经采用单纯放置宫内避孕环的方法来避免再次粘连，但是仅仅依靠节育器往往不能够有效预防粘连，可能因为面积太小不足以防止粘连，而且含铜的节育器还可导致过度的炎症反应而效果不好［3］。
宫腔粘连最常见的部位是宫腔前后壁粘连，粘连带为无血管的纤维组织伴有数量不等的白细胞浸润，可包含有不活跃的子宫内膜和基底层。