精心整理
护理查房
科室：高新重症监护科
时间：2016年3月21日15时
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腹泻，间断头晕，无发热、寒战，无意识障碍。

今为进一步诊治来我院，门诊以"纳差待查"收入内二科，发病以来，患者神志清，精神差，饮食睡眠欠佳，大小便尚可，体重无明显变化。

“高血压”病史10余年,可170/120mmHg，目前口服“贝那普利、氨氯地平片”治疗，血压控制尚可；“冠心病、房颤、心功能不全”病史10余年，口服“阿托伐他汀钙片、呋塞米片、螺内酯片、华法林片”治疗；“2型糖尿病”10余年，应用“门冬胰岛素30R”早20U、晚20U皮下注射，血糖控制差。

“慢性阻塞性肺疾病”多年，间断咳嗽、咳痰。

“前列腺增生症"病史多年，
口服“坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺片”治疗；“脑梗塞”病史2年，“慢性胃炎，帕金森氏病，骨质疏松症”病史1年余，未正规治疗。

入院查体T36.9℃P48次/分R16次/分BP110/80mmHg于2016年3月7日16：00转入我科，转入神志清，精神差。

全身皮肤黏膜无黄染，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。

心率约39次/分，律绝对不齐，未闻及病理性杂音。

腹软，未见肠型及蠕动波，无明显压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。

查体:T:36.3℃P:39次/分
入
钠
尿酸
值:6.92,国际标准化比例:6.10,凝血酶原活动度:2.3%。

诊疗计划：1.重症监护、心电监护、氧气吸入，告病危；2.药物予抑酸（泮托拉唑针）、化痰（氨溴索针）、营养心肌（磷酸肌酸钠针）、抗感染（头孢替安针），维持电解质平衡等治疗。

3.患者尿少、肌酐进行性升高，与家属沟通行床旁血滤；4.完善血常规、心肌酶、肾功能、心电图等了解病情变化；5.与家属沟通:患者高龄，基础疾病多，现尿少、肌酐进行性升高，病情危重，病程中随时恶性心律失常、严重水电解质紊乱、消化道出血、脑血管意外、多器官功能衰竭、感染加
重、呼吸、心跳骤停等风险危及生命，家属表示知情理解。

3、责任组长谷贺妍：该患者的主要护理措施：1、密切病情评估和观察要点（1）密切监测生命体征及心电图变化(2)观察有无心律失常，不定型心绞痛及心肌梗死等的发生；2、注意观察患者尿液的颜色，性质，量，及24小时出入液量3、注意观察个导管情况，避免管路滑脱及感染
4、心理护理：给予心理安慰，增加安全感，缓解病人焦虑和恐惧的情绪。

二、现场查看病人情况：该患者精神差，处于仰卧位，行床旁血滤，双侧瞳孔等
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5.营养失调：低于机体需要量
6.有皮肤完整性受损的危险
7.知识缺乏
8.焦虑/恐惧与担忧疾病迁延不愈有关
9.潜在并发症心律失常、消化道出血、便秘
王蕊护士：针对该患者的护理诊断，需要采取哪些护理措施？
王晶护士：1.遵医嘱给与抗炎退热药物应用，监测患者体温变化。

严格无菌操
作。

2.及时吸痰，教会患者有效的咳痰方法，给予雾化、机械排痰体位引流，保持呼吸道通畅，监测动脉血气，情况好转及时撤机拔管。

3.严密监测患者电解质情况，遵医嘱补充水电解质，维持水电解平衡。

4.合理饮食，给予肠内高营养治疗，监测血糖变化情况
5.纠正患者低蛋白情况，保持床单位整洁、干燥，给予擦浴、及时翻身
6.监测患者凝血功能，观察患者口腔、尿道、皮肤有无出血，遵医嘱正确使用抗凝药物。

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性静-
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（如果病人Ca高，Ca低，K高，K低，具体配方以病人病情而定，遵医嘱执行）
2.置换液20004000
碳酸氢钠130250
（注：病人酸碱正常的情况下，置换量与碳酸氢钠呈一定比例）
脱水量（脱水量为大夫根据病人具体情况定）
冲水量：160ml/h（常规每小时冲水一次，冲进去多少水必须要脱出来多少水）
机器上超滤率=脱水量+碳酸氢钠+冲水量
马海宁护士：血滤过程中有什么要注意的，有哪些常见的报警？
钱可可护士：血滤过程中要注意观察患者每小时的尿量，注意观察患者的出入量，并及时报告医生，还要注意患者身上的皮肤情况，特别是穿刺处周围的皮肤，注意有没有出血，血滤过程中一般要每四小时查患者的血气和凝血，以了解患者电解质及凝血情况随时调整置换液的配方，肝素的剂量及脱水量。

血滤过程中血滤机会出现一些报警，常见的问题及处理方法有：
1.动脉压力过高
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6.滤器前压力过低
主要是超滤率过高、管路打折、滤器效能降低。

处理方法为调整超滤率，检查管路，检查滤器
7.滤器压力降过高
原因有滤器效能低下、抗凝药剂量不足、滤器凝血。

处理方法为冲洗滤器，调整抗凝药的剂量，更换滤器。

8.跨膜压过高
原因有超滤率过高滤器效能低，滤器凝血，滤器管扭曲或处于关闭状态，血流量过低。

处理方法为调节超滤率与滤器匹配，提高血流量，更换滤器，解除滤液管扭曲或夹闭状态。

9.血液回路有空气
原因有血液面低于静脉壶、血流太快（溅起气泡）、检测器中管路变形、检测器门未关好所致。

处理方法为重新调整液面，调整血流量，旋转管路90°，关好检测器门。

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持血管通路的通畅是保证连续性血液净化治疗有效运转的关键。

在CRRT治疗结束后，先用生理盐水冲净导管的血液，再用肝素盐水正压封管，下次使用前先回抽管内肝素及血凝块，确定导管内无血栓血流通畅后方可与CRRT管路连接。

导管要妥善固定经常检查管路有无脱落、打折、受压、漏血等。

避免患者体位多变，如屈膝、屈髋，牵拉管子造成导管折叠、贴壁甚至脱落。

不能在导管内采血和输液。

如果是躁动病人，应适当镇静。

五、指导
刘晓刚主任：这次和护理人员一起查房，让我了解到护理工作中细节非常重要，理论知识也要更全面更扎实，医护人员更好的配合，对患者的康复才是有益的，望大家以后在工作中更加的认真负责，让患者更快的康复。

张艳艳护士长：通过这次查房，让大家对血滤的患者有了更好的学习，同时也发现了我们工作中的不足，专科护理要更加强,细心做好每一件事，发现问题及时更改，多观察多学习，把护理工作做到最好。

记录人：陈小娟。