【并发症】
• (二)穿孔 • 溃疡向深处发展，穿透浆膜层则并发穿孔 • ①急性穿孔：破入腹腔引起弥漫性腹膜炎，溃疡常 位于十二指肠前壁或胃前壁。表现剧痛、板状腹、 压痛、反跳痛、休克 • ②慢性穿孔又称为穿透性溃疡：溃破穿孔并受阻于 毗邻实质性器官，如肝、胰腺、脾等，因已与邻近 的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入 腹腔。邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，只引起局 限性腹膜炎时称亚急性穿孔（易漏诊）。 ③穿入空腔器官形成瘘管：DU 穿破胆总管；GU穿 破十二指肠、横结肠等，CT确诊
【病因和发病机制】
• (一)幽门螺杆菌(Helicol~acter ’ pylori，HP) • ①消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于对照组的普通人 群，在DU的检出率约为90-100％、GU约为90％～80％ • ②成功根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下降，用常规抑酸治疗 后愈合的溃疡年复发率50％～70％，而根除幽门螺杆菌可使溃疡 复发率降至5％以下 • 至于何以在感染幽门螺杆菌的人群中仅有少部分人(约15％)发生 消化性溃疡，一般认为，这是幽门螺杆菌、宿主和环境因素三者 相互作用的不同结果 • 幽门螺杆菌感染导致消化性溃疡发病的确切机制尚未阐明
【病因和发病机制】
(三)遗传易感性
部分消化性溃疡有家族遗传因素
(四)胃排空障碍
反流致胃黏膜损伤 排空延迟、食糜滞留刺激胃窦G细胞分泌促胃液素
【诱因】
• 应激、吸烟、饮食无规律和长期精神紧张等心理因素 • 概言之，消化性溃疡是一种多因素疾病，溃疡发生是 黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡 形成中起关键作用 • 胃溃疡发生以黏膜屏障功能降低为主 • ，性质多 为灼痛，亦可为钝痛、胀痛、剧 痛或饥饿样不适感。多位于中上 腹，可偏右或偏左。腹痛多在进 食或服用抗酸药后缓解。 • 部分患者无上述典型表现的 疼痛，而仅表现为无规律性的上 腹隐痛或不适。具或不具典型疼 痛者均可伴有反酸、嗳气、上腹 胀等 (二)体征 • 溃疡活动时上腹部可有局限性轻 压痛，缓解期无明显体征
糜烂 or 溃疡？
糜烂
表浅，愈合后粘膜正常
溃疡
溃疡的黏膜缺损超过黏 膜肌层，不同于糜烂
深，愈合后有疤痕形成
【流行病学】
• 消化性溃疡是全球性常见病 • 本病可发生于任何年龄，但中年最为常见，DU多见 于青壮年，而Gu多见于中老年，前者发病高峰比后 者约早10年 • 男性患病比女性较多 • 临床上DU比GU为多见，两者之比约为3：1，但有地 区差异，在胃癌高发区GU所占的比例有增加
【与消化性溃疡相关的病因和疾病】
感染 HP、单纯疱疹病毒、结核、巨细胞病毒
药物
遗传 胃排空障碍 激素 血供不足或血流淤滞 浸润性疾病 手术后状态 放射治疗
NSAIDs、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物
高胃酸 十二指肠-胃反流 胃窦G细胞功能亢进、促胃液素瘤、系统性肥大细胞增生症 休克、肝硬化 克罗恩病、结节病 胃窦切除术后
第四篇 消化系统疾病
消化性溃疡 （peptic ulcer )
【目的和要求】
1、掌握消化性溃疡的临床表现、诊断和鉴别诊断
以及防治原则
2、熟悉消化性溃疡的治疗
3、了解消化性溃疡的病因和发病机理
【消化性溃疡】
• 定义，流行病学 • 病因和发病机理 • 胃镜及病理
• 辅助检查
【定义】
• 消化性溃疡(peptic ulcer，PU)胃肠道粘膜被自 身消化而形成溃疡 • 可发生于食管、胃和十二指肠、胃-空肠吻合口附 近、含胃粘膜的Meckel憩室 胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)最常见 与胃酸／胃蛋白酶的消化作用有关
• 老年人溃疡胃体上部、大 • 儿童期溃疡
【并发症】
• (一)出血 • 溃疡侵蚀周围血管可引起出血。出血是消化性溃
疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的 病因(约占所有病因的50％)。
【消化性溃疡出血的Forrest分型 与评估病灶再出血】
分型 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb 特征 活动性动脉出血 裸露血管伴明显 渗血 血凝块 少量渗血 仅有溃疡，无血 迹 再出血率 （%） 90 50 25-30 10 3 治疗策略 PPI+胃镜治疗+PPI PPI+胃镜治疗+PPI PPI，必要时胃镜治疗 PPI PPI
【胃镜及组织病理】
• DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）
• GU 85%发生于胃窦小弯、胃角 • 溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白色 或灰黄色纤维渗出物，活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿 • 溃疡浅者累及黏膜肌层，深者达浆膜层，溃破血管时引起出血， 穿破浆膜层时引起穿孔 • 溃疡愈合时周围黏膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃 疡面，其下的肉芽组织纤维转化，变为瘢痕，瘢痕收缩使周围黏 膜皱襞向其集中
【临床表现】
【特殊类型的消化性溃疡】
• 同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡
• 胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡
直径大于2cm称巨大溃疡 以出血、穿孔为首发的溃疡称无症状性溃疡 正规抗溃疡治疗未愈的溃疡称难治性溃疡
【特殊类型的消化性溃疡】
• 十二指肠降段、水平段的溃疡称球后溃疡
• 发生在幽门的溃疡称幽门管的溃疡
【病因和发病机制】
胃酸、胃蛋 白酶侵袭 黏膜防御 黏液－碳酸氢盐屏障 黏膜屏障 黏膜血流 细胞更新 前列腺素（PG） 生长因子（EGF、TGF、FGF)
幽门螺杆菌(HP ) NSAID 遗传因素 其他：应激、吸烟、饮食无 规律、精神紧张
胃酸／胃蛋白酶的侵蚀>黏膜 防御 =胃酸对黏膜产生自我消化 =溃疡形成
【临床表现】
上腹痛是消化性溃疡的主要症状 以出血、穿孔等并发症为首发症状 典型的消化性溃疡有如下临床特点： ①慢性经过 病史几年,十几年,甚至几十年 ②周期性发作 发作期与缓解期交替出现；秋冬,冬春发作 ③节律性上腹疼 GU多于餐后1h痛---餐后痛 DU为饥饿疼,进食缓解,有夜间痛
④腹痛服用抑酸或抗酸剂缓解
幽门螺杆菌
Warren & Marshall 获2005年诺贝尔医学奖
【病因和发病机制】
(二)药物 • 长期服用NSAIDs、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物 等患者发生消化性溃疡及其并发症的危险性显著高于 普通人群。 • 在长期服用NSAIDs患者中约10％～25％可发现胃或十 二指肠溃疡 • NSAIDs引起的溃疡以GU较DU多见 • NSAIDs通过削弱黏膜的防御和修复功能而导致消化性 溃疡发病 • NSAIDs和幽门螺杆菌是引起消化性溃疡发病的两个独 立因素，至于两者是否有协同作用则尚无定论