临床诊疗指南肿瘤放疗分册目录第一章头颈部肿瘤 (1)第一节鼻咽癌 (1)第二节上颌窦癌 (7)第三节筛窦癌 (8)第四节口咽癌 (9)第五节口腔癌 (11)第六节喉癌 (12)第七节甲状腺癌 (17)第二章胸部肿瘤 (20)第一节肺癌 (20)第二节乳腺癌 (26)第三节纵隔肿瘤 (31)第三章消化道肿瘤 (35)第一节食管癌 (35)第二节大肠癌 (38)第四章泌尿及男性生殖系统肿瘤 (44)第一节肾癌 (44)第二节膀胱癌 (47)第三节前列腺癌 (50)第四节睾丸肿瘤 (57)第五节阴茎癌 (60)第五章女性生殖系统肿瘤 (62)第一节外阴癌 (62)第二节阴道癌 (63)第三节子宫颈癌 (63)第四节子宫内膜癌 (68)第五节卵巢癌 (72)第六章淋巴系统肿瘤 (75)第一节何杰金淋巴瘤 (75)第二节非何杰金淋巴瘤 (78)第七章骨及软组织肿瘤 (86)第一节骨肿瘤 (86)第二节软组织肿瘤 (86)第八章中枢神经系统肿瘤 (88)第一节颅内肿瘤 (88)第一章头颈部肿瘤第一节鼻咽癌一、定义鼻咽癌是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤，在我国鼻咽癌居各种恶性肿瘤的第8位，死亡率占全部恶性肿瘤死亡率的2.81％，在头颈部的恶性肿瘤中鼻咽癌的发病率则居首位。

二、诊断（一）临床表现⒈颈部淋巴结肿大2. 鼻部表现包括鼻堵，回缩性血涕及涕中带血。

3. 耳部表现常见耳鸣、听力减退、耳内闭塞感。

4. 头痛确诊时约有70％患者有头痛，多表现为一侧为重的偏头痛，少数为颅顶枕后或颈项部痛。

5. 面部麻木约15%-27%患者有面部麻木症状,这是三叉神经受侵或受压所致的浅感觉异常,包括额面部蚁爬感、触觉过敏或麻木,是鼻咽癌前组颈神经受损发生率最高的症状。

6. 眼部症状表现为复视、眼睑下垂、眼球固定。

可因肿瘤侵至眶内或侵及颅底，眶尖眼外肌支配神经受侵引起。

7. 颅底受侵引发的颅神经麻痹综合征⑴眶上裂综合征：Ⅲ、Ⅳ、V1、V2颅神经麻痹，多伴头痛。

⑵眶尖综合征：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、V1颅神经麻痹及头痛。

⑶垂体蝶窦综合征：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经先受累，继而Ⅵ和Ⅱ颅神经损伤致失明。

⑷岩蝶综合征：又名海绵窦综合征或破裂口综合征，首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现V3、2、1、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ颅神经麻痹。

⑸颈静脉孔综合征：出现Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ颅神经麻痹症状。

⑹舌下神经孔症状：致舌下神经损伤，伸舌偏向患侧，患侧舌肌萎缩。

8. 远地转移临床表现以骨转移最多见，肺及肝转移次之。

（二）分期目前，国内惯用的是1992年福州分期，国际上常用的是UICC分期，分别如下：1. 1992年福州分期1T：原发灶T1：局限于鼻咽腔内T2：局部浸润至鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯T3：颈动脉鞘区被肿瘤占据，单一前组织颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝、海绵窦侵犯T4：前后组颅神经均受损害，鼻窦、眼眶、颞下窝侵犯，颈椎1~2直接侵N：淋巴结转移N0：未触及肿大淋巴结N1：上颈淋巴结直径﹤4㎝，活动N2：下颈有肿大淋巴结或直径4-7㎝或活动受限N3：锁骨上区有肿大淋巴结，或直径﹥7㎝，固定及皮肤浸润M：远地转移M0：无远地转移M1：有远地转移分期：I T1N O M OII T2N0~M O，T0-2N1M0III T3N0-2M0，T0-3N2M0IVa T4N0-3M0，T0-4N3M0IVb 任何T，任何N，M12 1997年UICC分期T：原发癌T1：肿瘤局限于鼻咽腔内T2：肿瘤扩展到口咽和/或鼻腔T2a：咽旁无侵犯。

T2b咽部有侵犯T3：骨结构或/和鼻窦有侵犯T4：肿瘤侵入颅内和/或颅神经、颞下窝、下咽、眼眶受侵N：区域淋巴结N0：淋巴结未见转移2N1：锁骨上窝以上单侧淋巴结≤6㎝N2：锁骨上窝以上双侧淋巴结≤6㎝N3a：淋巴结﹥6㎝N3b：锁骨上窝淋巴结转移M：远地转移M0：远地无转移。

M1：远地有转移。

分期：I T1N0M0IIA T2N0M0IIB T1N1M0, T2N1M0, T2bN0~1M0III T1N2M0, T2N2M0, T3N0~2M0IVA T4N0~2M0IVB 任何T，N3M0IVC 任何T，任何N，M1凡有五官症状或有头痛，颈部肿块或普查EB病毒抗体效价尤其是EA-IgA效价明显增高者，均应进一步行鼻咽部检查。

鼻咽镜检查1. 前鼻镜检查。

2. 后鼻镜检查。

3. 纤维鼻咽镜检查。

影像检查1. X线鼻咽侧位片、颅底片、颈静脉孔片、舌下神经孔片、蝶窦侧位体层片及鼻咽钡浆造影片是过去诊断鼻咽癌常规影像检查，目前已常被CT和MRI取代。

肺正侧位片和骨痛处X线平片仍然是目前排除转移的基础检查。

2. CT/MRI检查可清楚显示鼻咽腔内病变，更可清楚显示病变腔外侵犯的部位，范围大小，深在的转移淋巴结及骨、肺、肝的转移情况，对病变分期，治疗方案设定、预后估计，随诊等都大有帮助。

3. B超检查有助于对颈转移淋巴结、肝转移的诊断。

34. 放射性核素骨显像协助诊断骨转移。

血清学诊断鼻咽癌患者常伴有血清EB病毒抗体VCA-IgA和EA-IgA效价增高，可应用于①普查；②协助对原发灶不明的颈淋巴结转移的诊断；③鼻咽癌患者放疗前后随诊；病理学检查肿瘤组织病理检查是确诊鼻咽癌的唯一定性手段，治疗前必须取得。

取材部位首选鼻咽，若鼻咽重复活检阴性或鼻咽镜未见病变的才做颈部淋巴结的活检。

颈淋巴结活检应取单个的，估计能完整切下的行切除活检为好，不宜在一个大淋巴结上切取或反复穿刺活检。

三、治疗（一）首次治疗方案的选择1. 常规选用连续放疗。

2. 早期病例T1~2N0~1可选用外照射+后装腔内治疗。

3. Ⅲ-Ⅳ期病例，但无远处转移者可选用放疗+增强或超分割治疗，也可选择放疗加化疗综合治疗。

4. 晚期病例出现远处转移者以化疗为主，适当配合姑息性放射治疗。

（二）放射治疗程式与照射剂量1. 常规使用连续放射治疗，每次DT2Gy，每周5次，鼻咽总量DT66-70 Gy/6.5-7周。

2. 对年老体弱或放疗反应严重者才适当考虑分段放射治疗，第一段DT40 Gy/4周，休息1-3周，第二段DT26-30 Gy/2.5-3周。

3. 超分割放疗每次DT1.2 Gy，一日两次，间隔6小时以上，总量DT66-70 Gy。

4. 外照射+后装治疗，外照射DT50-60 Gy/5-6周，后装治疗2-3次，每周一次，每次DT8-10 Gy。

5. 颈淋巴结阳性者根治量DT56-60 Gy /5.5-6周；颈淋巴结阴性者预防量DT46-50 Gy/4.5-5周。

（三）根治放疗后残留病例的处理1. 鼻咽原发灶残留局限鼻咽腔、咽旁且颅底阴性者，后装治疗2-3次，每次8-10 Gy，每周一次；残留病灶广泛者，可考虑作缩野照射，每次2 Gy，每周5次，总量10-20 Gy。

2. 颈淋巴结残留放疗结束后残留灶≥1cm，可即给予深部X线或线缩野照射，每次2Gy，每周5次，总量10-20 Gy/1-2周。

观察3个月后仍不消退者，可给予手术切除或颈淋4巴结清扫，术后疑有亚临床病灶者给予照射25-30 Gy。

（四）根治性放疗后复发病例的处理1. 放疗后≥6-12个月局限鼻咽腔微小病灶复发者，可考虑后装治疗3-4次，每次10 Gy，每周一次。

2. 放疗后≥6-12个月，复发越出鼻咽腔者，外照射40 Gy+后装治疗2-3次，每次10 Gy，每周一次。

3. 放疗后一年以上复发者则按第二程根治性放疗处理。

4. 复发病例合并有放射性脑损伤时禁忌再程外照射放疗，可选用颞浅动脉插管化疗、全身化疗或补充后装治疗等。

（五）放射治疗的实施1.常规体外放疗布野原则和常用照射野⑴布野原则：原发灶布野：除局限于鼻咽腔内1-2个壁的早期限局性小病灶T 1N O 可选择采用面颈分野照射外，其余必须先把颅底、鼻咽咽旁，上颈区完整涵盖在一个大的面颈联合野内，经照射到DT 36Gy –40Gy时，肿瘤有缩小后再行分野照射。

尽量不在肿块上分野。

颈部预防照射：临床触诊淋巴经N0-1者预防照射到锁骨上区,N2-3者预防照射到锁骨下区，如果颈淋巴结巨大，融合固定，皮肤浸润等导致逆流转移可能时或病理属未分化癌者，则还应加颏下、颌下区预防照射。

②常用照射野1）面颈联合野：适应征：除局限于鼻咽1-2壁的T1No外，余各期初程放疗均属首选。

2）耳颞部侧野（耳前野）适应征：①局限于鼻咽腔内1-2壁的早期T1No病变，可全程设面颈分野照射；②面颈联合野照射已达36-40Gy，改为面颈分野照射时用；③疗后鼻咽局部复发再程放疗者。

3）面前野适应征：①病变向前上侵犯至前筛，一侧眶内球后、前颅窝底、额窦；②病变向前侵犯鼻腔、上颌窦区。

4）耳后野适应征：对一侧或双侧茎突后间隙和/或岩骨、枕骨体受侵，后组颅神经受损时用该野作补充照射。

5）全颈切线野5适应征：①早期的T1No病变，采用面颈分野照射；②面颈联合野剂量完成后改为面颈分野颈部照射者。

6）下半颈锁骨区野适应征：颈部淋巴结区预防照射2. 后装腔内放疗适应征：①初程根治性放疗的T1-2病变;②首程根治性放疗后鼻咽腔内有肿瘤残存（经病理证实）；③局部复发再程放疗。

3. 立体定向放射治疗适应征：①鼻咽腔残存癌或复发癌，病变位于一侧壁或全鼻咽腔；②较局限的颅底受侵、海棉窦受侵、蝶窦及后组筛窦受侵；③鼻咽咽旁间隙受侵、咽后间隙受侵，或上至颅底，向下沿至口咽咽旁间隙受侵等，可考虑选用立体定向放射治疗推量或单纯采用分次立体定向放射治。

4. 调强适形放疗适应征：①全程根治性治疗；②常规外照射半量时，后半程推量照射；③常规近根治量或达根治剂量时肿瘤残存补量照射；④首程常规外照射后复发时再程治疗。

（六）化疗鼻咽癌大部分为低分化鳞癌及未分化癌，对许多单一抗癌药如5-FU、cisplatin、BLM 及adramycin均有一定的敏感性，这些药物可作为单药使用亦可联合使用。

鼻咽癌的化疗包括诱导化疗，同期放化疗，放疗后的辅助化疗。

适应征：鼻咽癌患者属于以下情况之一，且全身状况允许者，可选用化疗：①颈部转移灶较大者及晚期患者(Ⅲ、Ⅳ期)；②经大剂量放疗后病灶未能完全控制者；③肿瘤在放疗后消散一段时间出现局部复发或远处转移者。

（七）手术原则上手术不作为鼻咽癌治疗的主要方法，其适应症亦及其有限。

适应征：①、放射治疗后鼻咽腔复发或鼻咽旁轻度受侵，病灶局限一壁或相邻两壁；②、根治量放疗后鼻咽原发灶残留，观察3个月后尚未消失者；③、分化较高且对放射线不敏感的肿瘤，如腺癌、鳞癌Ⅰ、Ⅱ级等；④、颈部转移灶经根治量放疗后残存者。

禁忌征：①肿瘤浸润颈动脉鞘区及其内容；②肿瘤浸润颅底/颅神经，或颈椎骨质破坏；③远处发生转移；④全身情况欠佳或肝肾功能不良者。

6第二节上颌窦癌一、定义上颌窦癌（carcinoma of the maxillary sinus）为鼻旁窦恶性肿瘤之一，较为常见，约占恶性肿瘤的1.6 ～3.5，男性为多，占男性恶性肿瘤的7～8位，多见于40～50岁，绝大多数为鳞状细胞癌占70％－80％，其次为腺癌，此外尚有囊性腺样上皮癌和未分化癌、淋巴瘤及软组织肉瘤等。