中医摘要黄煌教授医话:小方芍药甘草汤来源：中医理论数据字体：大小上周门诊上，有糖尿病的老Z高兴地告诉我，他烦人的夜间小腿抽筋消失了，方子很简单，就是芍药甘草汤：白芍药50克、生甘草5克。

他说当天晚上服药后，这么近月来再没有发过。

他连连说：这方真是神了！芍药甘草汤治疗脚抽筋是张仲景的经验。

《伤寒论》上就说芍药甘草汤治疗“脚挛急”，而且起效快，说服药后“其脚即伸”。

后世沿用，屡有验证。

所以《朱氏集验方》竟改芍药甘草汤方名为“去杖汤”！脚抽筋是俗称，医学术语为腓肠肌痉挛。

这不仅仅是局部的病变，往往也是全身性疾病的局部表现。

我曾发现一些肝病患者可以出现严重的脚抽筋，用芍药甘草汤及其加味方后，脚抽筋好转，肝病也得到控制。

此外，有些糖尿病、支气管哮喘、坐骨神经痛、腰椎间盘突出、肾结石急性发作、肺动脉高压、高粘血症等患者，也有类似情况。

患者不仅有脚抽筋，还有下肢发凉、走路疼痛、局部皮肤发暗浮肿、脚底开裂等。

所以，我在临床上也将脚抽筋及其附带下肢的症状作为使用芍药的一个指证。

芍药甘草汤治疗脚挛急，其实也不仅是下肢肌肉的拘急痉挛，患者的腹肌也会表现的紧张。

用手按压腹部，常常感到肌肉发硬。

日本古方家吉益东洞的经验是：“腹皮挛急按之不弛”。

即腹直肌挛急，或腹壁虽弛缓，腹底肌肉却呈拘急之状。

如《建殊录》记载：“云州医生祝求马，年可二十，一日，忽苦跟痛如锥刺，如刀刮，不可触近，众医莫能处方者。

有一疡医，一位当有脓，刀辟之，亦无效矣。

于是迎先生，诊之，腹皮挛急，按之不弛，为芍药甘草汤饮之，一服，痛即已”。

腹皮挛急，是指腹肌比较紧张。

而腹肌的紧张，也往往提示其他肌肉也容易紧张甚至痉挛。

含有芍药甘草汤的小建中汤，就专治腹中痛，《苏沈良方》说此方“治腹痛如神”。

这种腹痛有何特点？仲景说的“腹时痛”“急痛”，也就是那种痉挛性的腹痛。

所以，许多不明原因的脐腹部的腹痛，就可以用芍药甘草汤或小建中汤。

我治疗过敏性紫癜，常常用小建中汤，原因就是患者常有腹痛，而且是痉挛性腹痛。

芍药甘草汤原方的用量是芍药甘草各四两，后世医家则常根据临床调整比例，如《朱氏集验方》调整为6:1，《伤寒论方解》调整为5:2至2:1，我常用3:1或6:1，老Z有糖尿病，顾虑甜食，所以甘草仅用5克，居然也有效。

芍药甘草汤方小，但效果非常好，当然，前提是方证相应。

可惜的是，此方在医院处方中已经很少见到了，原因就是方小。

真是当今怪事！1、预防和治疗并发症；众所周知，糖尿病本身并不可怕，如果血糖控制正常，照样可以延年益寿，但一旦得了糖尿病的并发症，常常给我们的生活和工作带来无尽的烦恼，经方加减在预防和治疗糖尿病并发症方面有独到的优势；2、改善体质；提高生活质量。

我读硕士期间跟随导师北京中医药大学陈明教授学习经方，其后在上海中医药大学攻读糖尿病肾病学博士学位，目前又跟随经方大家冯世纶教授侍诊学习，临床上在应用经方治疗糖尿病方面逐步形成了系列的辩证思路。

我们如何运用经方治疗糖尿病呢？首先看看糖尿病的病因病机，其实任何疾病的发生发展不外乎两方面，内因和外因。

糖尿病的内因就是先天禀赋不足，现代医学称作遗传倾向；外因与患者的饮食，生活，起居密切相关，“如何吃”是关键因素，其病机常常认为是热邪在里，耗气伤津。

从这两点出发，我在临床上一方面辨病人的体质，也就是说，观察病人是肥胖还是消瘦；另一方面通过辨病人大便的情况，看他是腹泻还是便秘，来推测他的“吃”是否出了问题。

下面是我临床上常用的几张方：葛根芩连汤，白虎加人参汤，茯苓饮，黄芪桂枝五物汤，大柴胡汤，理中汤等。

第一张方：葛根芩连汤，《伤寒论》第34条，太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。

此方的适应症：糖尿病伴见舌红、腹泻、心律偏快者；伴有项背强痛，或头痛、或腰腿痛，全身乏力者；嗜酒者。

体质要求：形体壮实，肌肉结实，肥胖倾向，大便不成形或泄泻，舌红。

中年男性，特别是应酬多,工作压力大的人本方证多见。

本方葛根是主药，用量常达到60-100g。

3月份看一患者，入院后说，医生，我糖尿病5年了，血糖控制还行，心慌，心电图提示：频发室早；他还说我在某三甲医院治疗半年了，腹泻就是不好转，通过辩证，这个病人形体壮实，手足心热，口干喜冷饮，时汗出，正好符合葛根芩连汤适应症。

我就开了这张方，加苦参15克，五剂后早搏止，腹泻停。

葛根芩连汤其实这是一张表里两解的方剂，邪在表，头痛、身疼痛；热在里，热迫大肠则泄泻，热邪扰心，可出现心慌、心悸，本方用葛根解表，芩连清里热，同时葛根能升阳止泻、芩连清热止泻，正好适合糖尿病热邪在里，表里同病的病因病机。

第二张方，白虎加人参汤，《伤寒论》第26条：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

此方的适应症：糖尿病见烦渴多饮，口干舌燥，形体消瘦，大便干结，易汗出。

体质要求：形体消瘦，皮肤少光泽，口渴，舌干，大便干结。

早在1958年发现人参有很好降糖作用，含片效果好，人参须和人参根作用相同；人参是方中主药，精神萎靡，汗出而喘，脉虚无力，吉林人参为主；口干舌燥者，西洋参为宜；食欲不振，形体消瘦者，党参为宜；干咳，大便干燥者，沙参、玄参可用。

此方证临床上常见到糖尿病病程较长的患者，热邪久羁，耗气伤津，形体逐渐消瘦，大便也越来越干燥，此方止渴功在人参，胃为水谷之海，营卫之源，人参补益中气，为治疗津枯而燥的要药。

冯老此方中喜用石膏，认为清热除烦的良药，口干舌燥的患者每每用到45g，而且可以有通便的佳效。

并不是所有形体消瘦，大便干结的都可以不加思索应用此方，还要看到必须有热在里，耗气伤津的表现：烦渴多饮，口舌干燥。

还有一部分糖尿病患者不是热在里，而是里虚寒，针对这种病机，我在临床上喜用这张方：茯苓饮。

第三张方，茯苓饮，《金匮要略痰饮咳嗽病》：外台茯苓饮，治心胸间停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰水，令能食。

本方适应症：糖尿病形体消瘦，手足心冷，恶寒喜热，腹胀满，纳差，大便干结。

病机常常是素有饮邪，气机壅滞，茯苓、白术利水，陈皮、枳实消胀，疏导气机，重用生白术30g，缓通大便，人参益气生津润燥。

一月前收治一患者，糖尿病合并肺结核病史15年，初发病时，体重150斤，就诊时体重只有92斤，消瘦厉害，经常发作气胸，走路不足10米就要坐下休息，刻下症见：大便干结，5-6天1次，恶寒，乏力，纳差，四逆，腹胀满，时咳嗽，心悸。

辨证：太阴虚寒。

予茯苓饮服用，一月后体重增到102斤，大便每日1次，目前仍在随诊中。

前面第一张方讲了葛根芩连汤治疗形体壮实，大便泄泻的病人，那么形体壮实，大便干燥用什么方？第四张方，大柴胡汤；第二张方白虎加人参汤治疗形体消瘦，大便干燥的病人，那么形体消瘦，大便泄泻用什么方?第五张方，理中汤。

前面提到了糖尿病最怕的是并发症，那么如何运用经方治疗糖尿病的并发症呢？第六张方，黄芪桂枝五物汤，《金匮要略第六篇第二条》，血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。

此方主要适用糖尿病周围神经病变，肌肤麻木不仁，感觉障碍；可有局部皮肤发暗，溃疡等；常常合并心脑肾的并发症。

体质要求：其人多体型较胖，肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，腹部按之松软；易疲乏，头晕、气短，尤其是在运动时更感力不从心；下肢多有浮肿，平时缺少运动，食欲虽好，面色黄暗，也有见暗红者；其舌质多淡红或淡胖，或紫暗。

进食后腹满腹胀者不能应用本方；本方是桂枝汤加黄芪倍生姜组成，生姜是主药，温中散寒，止呕，服后全身温暖，能够驱风散寒，通血痹。

南京中医药大学经方大家黄煌教授称本方“糖尿病患者的血管神经肌肉营养剂”。

我们在临床上经常应用这张方合用芍药甘草汤治疗糖尿病血管神经肌肉损害的患者，往往受到意想不到的效果。

周围神经病变用黄芪桂枝五物汤，主治虚胖人肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，腹部按之松软，经常乏力气短；糖尿病还有一个最麻烦的并发症，也是我多年求学攻读的专业，糖尿病合并肾病，治疗糖尿病肾病的经方也很多，今天我只给大家推荐一张方，八味肾气丸，和黄芪桂枝五物汤一起称为治疗糖尿病肾脏病水肿的良方。

摘要：张士卿教授应用取渊汤治疗小儿鼻渊，认为小儿鼻渊的发病以胆经郁热较为多见。

取渊汤具有清泻胆热、清宣肺窍之功，随症加减，收效颇丰。

附病案二例以资印证。

关键词：张士卿；取渊汤；鼻渊张士卿教授为全国第三批名老中医药专家学术经验继承工作导师之一，中医儿科学硕士、博士生导师。

早年于北京中医研究院攻读硕士学位，师从儿科名医王伯岳，深得其旨。

现从医数十载，学术功底坚实，临床经验丰富，审证精当，药多奇中。

张教授善于辨证论治儿科各种疑难杂症，尤其对小儿鼻渊的辨治独具匠心。

鼻渊又称脑漏，相当于现代医学的急慢性鼻窦炎。

由于小儿脏腑娇嫩，行气未充，其鼻窦开口较大，鼻腔及鼻窦粘膜较嫩弱，御邪功能差，易于感受外邪，一旦伤风感冒，极易引发鼻塞流涕等鼻部疾患。

同时小儿一些常见传染病如麻疹、白喉、丹痧、百日咳等也易伴发鼻渊。

因此鼻渊在小儿中发病率较高，症状亦常较成人为重。

小儿鼻渊的发病机理主要有外感风寒、风热，胆经郁热，肺气虚寒三个方面，而胆经郁热所致鼻渊为临床所常见。

又因胆木最恶风邪，外感风寒、风热，表邪不解，入于胆中，亦会郁而成热。

故张教授认为，无论是胆经素有郁热，还是外感所致热郁肝胆，皆可应用清泄胆热、宣通鼻窍之法。

取渊汤出自清代医家陈士铎所著《辨证奇闻》，由辛夷、当归、柴胡、贝母、栀子、玄参六味药组成。

书中曰：“胆属阳，头亦阳。

胆热不能久藏，必移热上走于头。

脑在头中，头无藏热之处，遇穴即入，寻窍而出，乃顺趋于鼻。

盖辛夷最入胆，引当归补脑气，引玄参泄脑火，加柴、栀舒胆中郁热，胆不助火，自受补益矣！”张教授认为，宣通肺窍是治疗鼻渊的关键，故用有辛温发散之功的辛夷，因其走气而入肺，轻清上行，宣通鼻窍，为治鼻渊之圣药；玄参甘苦而寒，善泻无根浮游之火；柴胡、栀子清泻肝胆实火；贝母入肺，苦泻甘润，善清郁结之火。

诸药之中，当归用法最巧，原方取其补益脑气之意，且用量较重。

张教授在治疗小儿鼻渊时，亦将当归用至20 g。

《圣济总录》谓：“脑为髓海，藏而不泻，胆移热于脑，而藏者泻矣。

故脑液下渗于鼻，甚证浊涕下不已，若水之有渊源也。

”所以张教授认为，鼻渊可致脑液尽出，不大补则脑气不生，又因脑液直流，髓不化精，精少，不能分布大肠而干燥，故大用当归既有补脑添精之功，又有滋润肠燥之益，相得益彰。

全方清宣补泻并用，而使胆火消而脑气盛，浊涕止而鼻窍通。

据此，张教授将本方应用于鼻渊临床可见鼻塞严重，流涕色黄绿，或带血迹，质稠气味浓重，舌红苔黄，并伴有烦躁易怒，头晕口苦者。

张教授用此方极为灵活，每据其症，参以他药，得心应手，桴鼓相应。

如肝胆湿热重者，合用龙胆泻肝汤以清泻肝胆，利湿开窍；鼻涕黄浊量多加藿香、佩兰、鱼腥草芳香化浊，清热止涕；鼻塞不通加细辛、苍耳子上行脑巅，疏散宣通；前额头痛或眉棱骨痛加白芷、葛根、川芎芳香上达，活血止痛；大便干结加生大黄泻下通便。