0 □
Ⅲ类手术切口
（污染切口）
Ⅲ类手术切口（污染切口）：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿道、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）
1 □
Ⅳ类手术切口
（感染切口）
Ⅳ类手术切口（感染切口）：有失活组织的陈旧性创伤手术：已有临床感染或脏器穿孔的手术
1 □
麻醉分级（ASA分级）
P1
正常的患者
0 □
P2
患有轻微的临床症状
0 □
P3
患者有明显的系统临床症状
1 □
P4
患者有明显的临床症状，且危及生命
1 □
P5
如不手术患者将不能存活
1 □
P6
脑死亡患者
1 □
手术持续时间
手术在3小时内完成
0 □
手术超过3小时完成
1 □
合计分值（以上均为单选）
分
切口
愈合
甲级愈合
是□ 否 □
感染
是□ 否 □
手术风险评估表
科 别：患者姓名：性 别：年 龄：
住院号：麻醉方式：手术方式：
术 者：手术日期：
手术切口
清洁程度
I类手术切口
（清洁切口）
I类手术切口（清洁切口）：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位
0 □
Ⅱ类手术切口
（清洁—污染切口）
Ⅱ类手术切口（清洁—污染切口）：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染
手术
类别
浅层组织手术
患者有明显的系统临床症状
是□ 否 □
深部组织手术
患者有明显的系统临床症状，且危及生命
是□ 否 □
器官手术
如不手术患者将不能存活
是□ 否 □
腔隙内手术
脑死亡的患者
是□ 否 □
麻醉师签名：手术医师签名：日期：