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意外伤害赔偿协议书

甲方：___________________

乙方：___________________

日期：___________________

说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与

义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用

时请详细阅读内容。

甲方：_______ ，性别：______ ，汉族， _______ 年_______ 月出生，现住

_______ ，身份证号码为: ______ ，联系电话: _______ 。

乙方：_______ ，性别：______ ，汉族， _______ 年_______ 月出生，现住

_______ ，身份证号码为: ______ ，联系电话: _______ 。

XX年11月6日晚上，甲、乙双方在 _________ 吃饭因甲主动劝酒过激时双方摔倒后，以致甲方左腿受伤一事（手术后经法医鉴定为轻伤：膝盖处胫骨粉碎性骨折）。现甲、乙双方根据各自的过失程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、乙方一次性支付医疗费人民币XXO元（大写：贰万元整）给甲方。乙方根据甲方要求，提供相应的票证供甲方办理保险理赔手续。

二、甲方今后左腿出现任何问题均与无关。

三、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何责任。

四、本协议一式三份，由甲、乙方和监督单位各执一份。本协议自签字盖章后之日起生效，各方都必须承担协议中各自义务。

甲方：_______ 乙方：________

调解单位：________

调解单位（盖章）

年月___ 日立