治疗时间
合计金额（元）
效果预测
电针
中频脉冲电疗
运动疗法

治疗时间
合计金额（元）
效果预测
药物治疗
金额合计：
主治医师
科主任
住院方式：住院门诊
康复项目最多填4项，治疗用药2种。
河南某某医院康复医学科康复计划书
单位名称：
姓名
性别
年龄
单位
发病时间
工伤诊断
非工伤诊断
康复起止时间
简要病史及体征、辅助检查：
康复初评（患者功能状况、障碍程度等）
①完全独立：
②大部分独立（小部分依赖）：
③大部分独立（小部分依赖）需少量帮助：
④大部分依赖，需要大量帮助：
⑤完全依赖：
康复内容
康复项目
治疗部位