复合体以上
术前摄X光片
需 摄 正 位 、 侧 位 和 足 内 旋 15 度 ~20 度 位
根据X光如何进行评估
• 正位评估：①下胫腓重叠小于10mm为异常，提示下胫腓韧带复 合体损伤；②下胫腓关节透亮间隙大于5mm为异常，提示下胫腓 韧带复合体损伤；③距骨的内外侧斜面与内外踝顶部的关节间隙 相差超出2mm为异常，提示内侧或完成结构断离损伤。 • 侧位评估：①距骨穹窿顶应位于胫骨远端关节面中央并与踝 相 匹配；②鉴别胫骨后结节骨折和腓骨损伤的方向；③识别因前关 节囊牵拉引起的胫骨撕脱性骨折。 • 内旋15°~20°评估：①内侧透亮间隙超出4mm为异常，提示距 骨外移；②分别画出距骨顶部平行线和踝 顶部平行线，正常两 线平行，若两线夹角超出2°，提示距骨倾斜；③内外踝尖端的 连线与胫骨远端关节面的平行线的夹角正常8°~15°，小于提 示腓骨短缩；④下胫腓重叠小于10mm为异常，提示下胫腓复合 体损伤；⑤偏移超出1mm为异常。
四、后踝骨折的处理
• 1、小的后踝骨折片，可在胫腓解剖复位 后自动复位。 • 2、后踝骨折手术适应症：后踝骨折片较 大，超出胫骨远端关节面的25%，应复 位固定。尤其是合并胫骨后方半脱位或 脱位。处理：通过拉力螺钉固定，获得 后踝稳定。
通过后外侧入路，经 腓骨长短肌腱和拇长 屈肌腱之间，显露后 方胫骨远端。
适应症
• 踝关节融合术
• 胫骨下关节面前缘骨折合并距骨前移位 切开复位内固定术 • 踝关节前方游离体摘除术 • 踝关节结核病灶清除术
手术步骤
• A、于踝关节 前方纵切口 8~10cm，沿 胫前肌腱外缘 向下越过踝关 节。
• B、沿切口切开皮 肤皮下组织，将 皮瓣适当游离， 向两侧牵开，按 切口切开深筋膜、 小腿横韧带、小 腿十字韧带，显 露胫前肌、胫前 动脉、腓深神经、 拇长伸肌腱、趾 长伸肌腱等，并 用橡皮保护。
踝关节及足部的手术
重点
• 踝关节的内、外踝骨折切开复位内固定 术的适应症、手术入路及内固定方法。 • Lauge-Hansen分型及优缺点。 • 踝关节前、内侧及外侧手术入路层次。
应 用 解 剖
足骨
足部的韧带
小 血腿 管前 、外 肌侧 肉面 和及 神足 经背 的
1
小 血腿 管前 、外 肌侧 肉面 和及 神足 经背 的
手术步骤
• A于足背外侧，自 外踝后方1cm，将 皮瓣向前弧形至骰 骨作切口
• B、沿切口切开 皮肤平行组织， 将皮瓣向两侧游 离并牵开，显露 腓骨支持韧带和 腓骨长短肌腱鞘。
• C、在腓骨长短肌 腱鞘前方，按切 线方向作腓骨支 持韧带、趾短肌 腱鞘附着处切线
• D、沿切线切开 腓骨支持韧带和 腓骨长短肌腱鞘， 显露出腓骨长短 肌腱
一、踝骨折内固定术
解剖
1、外踝比内踝于冠状面上低1cm左右，较 内踝偏向后方约1cm。 2、距骨体前宽后窄，横径之差为2.4mm。
应用解剖
1、下胫腓复合体：下胫腓前韧带、下胫腓 后韧带、骨间韧带。 2、内外侧副韧带系统 外：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后 韧带 内：胫跟韧带（浅）、胫距韧带（深）
• ⑶内旋15°~20°评估： • ①内侧透亮间隙超出4mm 为异常，提示距骨外移； ②分别画出距骨顶部平行 线和踝 顶部平行线，正常 两线平行，若两线夹角超 出2°，提示距骨倾斜； ③内外踝尖端的连线与胫 骨远端关节面的平行线的 夹角正常8°~15°，小于 提示腓骨短缩； • ④下胫腓重叠小于10mm 为异常，提示下胫腓复合 体损伤； • ⑤偏移超出1mm为异常。
2
小 腿 后 肉侧 和的 神血 经管 、 肌
足的腱滑膜鞘
足踝常见手术入路切口
• • • • • • • 踝关节前方手术入路 踝关节内侧手术入路 踝关节外侧手术入路 踝关节、距骨、跟距关节外侧弧形手术入路 跟距、距舟、跟骰关节外侧弧形手术入路 跟骨内侧手术入路 前足手术入路
一、踝关节前方手术入路
2、剥离内踝软组织，显露骨折。注意：保护大隐 静脉及与其伴行的隐神经。
• 3、骨折端两侧的骨膜需剥离 2~3mm，以便观测骨折复位情况。
• 4、显露踝关节前内侧角，评估关节面损 伤情况，并清除所以的骨软骨踤片。
5、用锐口牙刮匙或小的点式 复位钳行复位，用两枚克氏针 临时固定，如位置良好，可以 其为导针植入空心拉力钉。 注意：植入拉力螺钉应与骨折 线垂直。
• 6、安放2.5/3.5mm的 钻头导向套筒， 在对侧皮质用￠2.5钻头钻孔。
• 7、测量所需螺钉长度，丝攻对侧皮 质扩孔，旋入拉力螺钉。
X线评估拉力螺钉植入情况
1/3管型接骨钢板预弯后放置 在腓骨的外侧或后外侧，固 定到骨折的两端 注意：①接骨板预弯应与腓 骨局部解剖形态相匹配；② 应避免螺钉侵入关节面。
关节的稳定性
1、外踝和外侧韧带 2、内踝和内侧韧带 3、前胫腓联合韧带及其相应的骨性结构 （即胫骨和腓骨的前部） 4、后胫腓联合韧带或后踝
运动
1、踝关节背伸时距骨有外旋，跖屈距骨有 内旋活动。 2、围绕横轴：背伸、跖屈 围绕纵轴：内旋、外旋 围绕矢状轴：内外翻
1、活动范围：屈伸：60°－70 ° ，背 伸约20 ° ，跖屈40 ° －50 ° 。 2、踝关节背伸时，踝关节可增宽1.5－ 2.0mm。 3、距骨向外侧移位1mm，胫距关节的接 触面积减少约42％。
适应症
• • • • • • 内踝骨折切开复位内固定术 踝关节内侧剥脱性骨软骨游离体摘除术 内踝部良性破坏病损切除术 距骨骨折脱位切开复位内固定术 距骨剥脱性骨软骨游离体摘除术 距骨骨肿瘤刮除植骨术
手术步骤
• A、以内踝为 中心，向上 下各延长 3cm
• B、沿切口切 开皮肤、皮下 组织，将皮瓣 适当游离，并 向两侧牵开， 显露内踝和前 方关节囊
• ⑴正位评估： • ①下胫腓重叠小于10mm 为异常，提示下胫腓韧 带复合体损伤； • ②下胫腓关节透亮间隙 大于5mm为异常，提示 下胫腓韧带复合体损伤； • ③距骨的内外侧斜面与 内外踝顶部的关节间隙 相差超出2mm为异常， 提示内侧或完成结构断 离损伤。
• ⑵侧位评估： • ①距骨穹窿顶应位 于胫骨远端关节面 中央并与踝 相匹配； • ②鉴别胫骨后结节 骨折和腓骨损伤的 方向； • ③识别因前关节囊 牵拉引起的胫骨撕 脱性骨折。
• 术后一周内尽可能抬高患肢。然后指导 患者在患肢不负重状况下进行行走功能 锻炼。6周后可下地负重锻炼。 • 下胫腓韧带复合体固定的患者，术后8周 取出螺钉后方可下地负重行走。 • 当患者负重行走后，可以逐步开始阻力 对抗锻炼。
二、踝关节融合术
手术指征
• 踝关节融合的重要适应症是踝关节持续疼痛。 明显影响日常生活，且其他治疗方法如非甾体 抗炎药、穿矫形鞋、支具以及关节腔清理等不 能缓解。 • 踝关节感染也是关节融合指征。 • 严重畸形是踝关节融合的相对指征。 • 踝关节融合是踝关节置换失败术后唯一的选择。
用扳手对钢板进行预弯， 使之与骨折解剖面相匹配。
X线评估植入情况
二、内踝骨折内固定术
• 适应症：内踝骨折经闭合手法复位外固 定失败，或陈旧性外踝骨折。 • 术前准备、麻醉等同外踝骨折。 • 体位：仰卧、患肢屈髋屈膝外旋位。
步骤
• 1、切口 • 内侧切口稍带 弧形，并以内 踝为中心。切 口应足够长以 满足骨折复位 和固定需要， 避免软组织过 度撑开。
• C、按切口先切 开内踝骨膜和筋 膜，作骨膜和筋 膜下剥离，显露 出 内踝和下方 的三角韧带。在 切开关节囊，显 露关节腔的前内 侧分裂韧带和距 骨。如需进一步 显露，可再内踝 关节面、分裂韧 带下缘、三角韧 带上缘作内踝横 行切骨。
• 用骨刀切断内踝 （注意保护内踝 后方的胫后肌 腱）。然后将内 踝向下翻转，则 踝关节内侧得以 显露。
说明
• 此切口系Koenig和Schaefer切口的改良。 便于作深筋膜和骨膜的纵行切开和骨膜 下剥离。 • 可切断内踝，但保留三角韧带。 • 不通过踝部的血管、三角、肌腱到达内 踝内部。但要切断内踝，术后需复位螺 钉固定。
三、跟骨和跟骰关节外侧 弧形手术入路
适应症
• • • • 跟骨骨折切开复位内固定术 跟骰关节融合术 跟骨、骰骨肿瘤切除术 跟骨、骰骨慢性骨髓炎死骨清除术
工具箱
手术适应症和禁忌症
• 手术的目的是重建踝关节的解剖关系。 • 非手术治疗指征：严重骨质疏松、动脉功能不 全、对行走功能要求有限的患者；或预期寿命 很短的患者。 • 手术指征:对移位的踝关节不稳定性骨折。 • 注意：对于伴有内踝疼痛而没有胫骨移位的单 纯腓骨骨折，应摄踝关节应力位像。将足外旋、 踝关节背伸，应力下摄踝关节正位片，如内侧 透亮线增宽大于4mm并出现距骨移位，则需 固定腓骨骨折。
• E、先将趾长伸肌 腱向背侧牵开， 切开跟骨膜，作 锐性剥离，则跟 骨得以显露
• F、在将腓骨长 短肌腱向跖侧 牵开，接着在 其下方切开跟 骰关节囊、骰 骨骨膜，作锐 性剥离，使跟 骰关节、骰骨 得以显露
说明
• 目前跟骨骨折开放复位较常用 • 术中注意勿损伤腓骨Байду номын сангаас短肌腱
足部和踝关节部分手术
A
B
• 2、在腓骨的外侧切开，向后外侧剥离骨膜A， 充分显露后方骨折尖端，以便评估骨折复位情 况。蝶形骨折片注意保护软组织B。
• 3、清除骨折端之间 的凝血块
4、通过简单的钳夹对骨折进行复位，并矫正骨折的短缩和旋转
• 5、骨折复位后，用1~2枚螺钉从前向后 跨越骨折端旋入，近端皮质用￠3.5钻头 打出滑动孔。
• C、于拇长伸肌腱与 趾长伸肌腱之间作 适当分离，将拇长 伸肌腱、胫前动脉、 腓深神经、胫前肌 连同内侧的筋膜、 韧带、皮瓣牵向内 侧，将趾长伸肌腱 连同外侧的筋膜、 韧带、皮瓣牵向外 侧，显露出胫骨下 段与踝关节囊。
• D、沿皮肤切口 的方向，切开骨 膜和关节囊，于 骨膜下作剥离， 则胫骨下端、踝 关节腔和距骨得 以显露