• 生命体征：体温36.5℃，脉搏67次/分，呼吸20次/分，盐酸多巴胺 升压维持下血压105/77mmHg， 双侧瞳孔等大等圆，约3mm,对光 反射灵敏。
2020/7/14
专科评 估： • 心前区无隆起，心尖搏动正常，心脏无震颤。
• 叩诊心界正常。
• 心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。
• 3、调脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙片； • 4、患者目前血压需盐酸多巴胺升压维持，暂未使用
ACEI/ARB及β受体阻滞剂； • 5、改善循环、改善心肌代谢：左卡尼汀、瓜蒌皮针； • 6、抑酸预防应激性溃疡：泮托拉唑 • 7、维持水盐电解质平衡。 • 8、患者胸痛6小时余，目前仍有胸痛，心电图提示V1-V6
心律失常：以室性心律失常最常见，
室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。 心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多 见和最为严重，是早期死亡的主要原因。 下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室 传导阻滞。
2020/7/14
全身症状：发热，心动过速 胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛 低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量减少
2020/7/14
病程记录
• 2013-10-29 10:47 ：患者消化道出血消 化科急会诊，会诊意见：奥美拉唑针静滴 每12小时一次，奥曲肽持续泵入止血，继 续积极补液治疗，监测血常规，查大便常 规+潜血，若病情允许，停用或减少抗凝药 使用，复查血常规，必要时联系输血，遵 会诊意见给予执行，急诊血常规：目前血 红蛋白：126g/L，暂无输血指征，给予继 续观察，反复复查
• 心电图示：窦性心律，V1-V6导联Q波，ST段抬高 0.1-0.2mv。
• 心脏彩色多普勒检查示：节段性室壁运动异常（前 间壁、前壁）。左室舒张功能降低。心包少量积液 。
• 普放躯干床旁被动卧位摄片：心肺未见明显异常（ 主动脉结凸出）。
• 肌红蛋白: 617.0ug/L、 肌钙蛋白 : 11.08ug/L
心肌酶
起病
高峰
恢复
cTnI cTnT
肌红蛋白
3-4h
3-4h
2h内
11-12h 24-48h 12h内
7-10d 10-14d 24-48h
2020/7/14
病例导入
• 床号：C-49 姓名:龙治仙 性别:女 年龄:62岁 住院号：1351104 • • 现病史：患者诉4日来反复出现胸闷、胸痛，胸痛位于左胸部、心前
2020/7/14
急性心肌梗死
非临心床律表现
失常
定义 诊断
2020/7/14
冠状动脉急性闭 塞，血流中断， 所引 起的局部心肌缺血 性坏死 。
2020/7/14
急性心梗病因与发病机制：
基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持痉 挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断），使冠 状动脉完全闭塞。
2020/7/14
如何诊 断 典型临床表现
特征性的心电图改变 血清心肌酶的改变
2020/7/14
• 先兆：多数病人发病前数天有 乏力、胸部不适，活动时心急 、烦躁、心绞痛等前驱症状。
• 疼痛：是最先出现的症状，疼 痛部位和性质与心绞痛相同， 休息或含用硝酸甘油多不缓解 ，多有大汗，烦躁不安，恐惧 及濒死感。
2020/7/14
2020/7/14
诊断
• 1、冠心病，急性广泛前壁ST段抬高型心 肌梗死，Killip Ⅳ级；
• 2、上消化道出血并轻度贫血； • 3、心源性休克。
2020/7/14
诊疗计划
• 1、吸氧、卧床休息，心电监护、下书面病危通知，严密监测 病情变化；
• 2、抗凝、抗血小板聚集：低分子肝素钙、阿司匹林肠溶片 、硫酸氢氯吡格雷，患者已急诊科负荷剂量“阿司匹林肠溶片 、硫酸氢氯比格雷片”药物，给予常规剂量维持；
2020/7/14
病程记录
• 2013-10-29 08:40 ：患者于08：30分出现 呕吐一次，呕吐物为咖啡状胃内容物，量 约200ml。查体：脉搏72次/分，呼吸20次/ 分，盐酸多巴胺升压维持下血压 88/66mmHg。患者消化道出血给予奥美拉 唑针静推，停用阿司匹林肠溶片、低分子 肝素，请消化科会诊协助诊治消化道出血 ，复查血常规，继续观察病情变化等处理 。今晨给予急诊血细胞分析：白细胞计数 :15.8×10^9/L、淋巴细胞百分比:14.5%、 单核细胞百分比:2.4%、中性粒细胞百分比
，面色苍白，血压下降 心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽 体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音
减弱，血压下降
2020/7/14
特征性心电图
梗急 死性
广 泛 前 壁 心 肌
• 1，ST段弓背向上抬高 2020•/7/142，病理性Q波（宽而深的Q波）
血清心肌酶
• 心肌肌钙蛋白（特异性指标） • 肌红蛋白（出现最早）
导联Q波，ST段抬高0.1-0.2mv，患者有尿激酶溶栓指征，经 患者家属同意，给予尿激酶静脉溶栓。
2020/7/14
病程记录
• 2013-10-29 01:28 ：患者心电监护提示 短阵室速，患者胸闷、胸痛减轻，无气促 、呼吸困难。查体：脉搏70次/分，呼吸20 次/分，盐酸多巴胺升压维持下血压 110/76mmHg。急诊电解质、心肌酶、 心肌标志物: 肌红蛋白:617.0ug/L、 肌钙 蛋白:11.08ug/L、 肌酸激酶:637U/L、 乳 酸脱氢酶:269U/L、 肌酸激酶同工酶质量 :91.1ug/L、 天门冬酸氨基转移酶:87U/L 、 葡萄糖:6.60mmol/L;血钾3.8mmol/L. 给予盐酸胺碘酮持续缓慢泵入抗心律失常
区，每次持续数分钟后缓解，未行诊治，今日约14时患者突发胸痛， 胸痛为压榨样闷痛，伴大汗淋漓，疼痛持续数小时无缓解，病后患者 急至沾益县医院诊治，给予硝酸甘油扩冠、盐酸多巴胺升压等治疗后 急诊转入我院急诊科，行心电图检查提示急性心肌梗塞，给予负荷剂 量“阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯比格雷片”药物抗血小板治疗后为求 进一步诊治2013年10月28日20时33分拟诊“急性广泛前壁心肌梗 死”收住我科， • 既往史：否认糖尿病、高血压病、输血史、药物过敏史，否认“肝炎 、结核”史，否认特殊药物使用史，预防பைடு நூலகம்种史不详。无手术外伤史 。 • 基本情况: 神志清楚，精神差，急性痛苦面容 ，二便正常