职业健康安全管理体系OHSMS培训教材北京大成这边科技发展有限公司2005年5月一、事故致因模型美国职业健康安全管理局（OSHA）认为，事故通常是复杂的，一个事故可能有10个或更多的前导事件。

细致的事故分析应当揭示三个原因层次。

最低一级——事故的直接原因是人或物接收了超过允许限度的能量或危险源性物质；而这是由于一种或多种不安全行动或不安全状态或两者的组合而造成的――这是间接原因或“征兆”；间接原因是由基本原因——间接原因（征兆）直接原因图1 OSHA事故致因模型日本劳动省认为事故是由于物与人之间发生了不希望的接触所致，之所以发生这种接触，是因为存在物的不安全状态和人的不安全行动，而物的不安全状态和人的不安全行动是安全管理的缺陷造成的。

图2是基本模型，它表明伤害是物、人相接触的结果。

图中水平的虚线框代表物的运动序列，竖直的虚线框代表人的运动序列。

由于起因物存在不安全状态、人有不安全行动，导致加害物与人体发生了接触，使人受到伤害。

之所以会有不安全状态、不安全行动，是因为安全管理存在缺陷。

起因物是由于存在不安全状态引起事故或使事故能发生的物体或物质。

不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。

不安全行动是违反安全规则或安全原则，使事故有可能或有机会发生的行动。

加害物是与人体接触（直接接触或人体暴露于其中）使人受到伤害的物体或物质。

例如，由于脚手架（起因物）没有护栏（不安全状态）、作业人员工作时不系安全带（不安全行动）图3与图2的不同之处是：由于起因物存在不安全状态而导致事故，事故又导致加害物与人体的接触。

例如，锅炉（起因物）因憋压运行（不安全状态）而爆炸，作业人员无防护（不安全行动），烫水或高温蒸汽或金属碎片（加害物）使人受伤。

安全管理的缺陷都是由于安全管理上存在缺陷。

还有两种复杂模型，与两种简单模型相对应，分别反映伤害连续和事故连续的情况。

上述模型是从大量事故经历中总结出来的。

例如日本劳动省调查了50万件事故，详细分析了1969年制造业的一万多起事故，才得到了反应绝大多数事故共性规律的致因模型。

美、日两种模型基本上是一致的。

日本劳动省模型中的“伤害”（接触）即OSHA模型中的“意外能量释放和／或危险源性物质”。

美、日的模型都认为职业健康安全管理上的缺陷是事故发生的根本原因, 这和我国关于事故的认识是一致的。

二、GB/T 28001—2001有关定义3.1事故 accident造成死亡、疾病、伤害、损坏或其它损失的意外情况。

（1）职业相关病症(Work-related ill health)职业相关病症包括：职业病；职业性多发病；职业因素引起的身体不适。

（2）财产损失或其它损失造成“其它损失”的事故如设备事故，停产事故，与环境污染有关的事件，质量事故，企业司机在企业外发生的需要企业赔偿的交通事故等。

有的事故仅造成人员伤害，或仅造成财产损失或其它损失；而有的事故，既造成职业伤害（“死亡、职业相关病症、伤害”），也同时伴随着财产损失或其它损失。

3.4危险源 hazard可能导致伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态。

“人员伤害、职业相关病症、财产损失、作业环境破坏或其组合”都是事故。

危险源是可能造成事故的根源或状态，即事故的原因。

这种“根源或状态”来自物、人、环境和管理几个方面，“危险源”就是物的不安全状态、人的不安全行动、有害环境因素和安全卫生管理的缺陷。

在有关体系的工作中，用语要标准。

不要随便改变术语的称谓。

例如，不要把“危险源”改称为“危险源”或“隐患”或“危险源因素”或“危险因素”等。

“重大危险源”是另一个概念，指某些物质超过其临界量时的状态。

这些物质包括：非常有毒的化学品，有毒化学品，易燃气体和液体，易爆物质等。

哪些物质、是否超过其临界量，按GB 18218-2000 《重大危险源辨识》标准去辨识。

3.5危险源辨识hazard identification识别危险源的存在并确定其特性的过程。

危险源的特性指危险源的类别及其造成的事故的类型。

3.6事件incident导致或可能导致事故的情况。

注：其结果未产生疾病、伤害、损坏或其他损失的事件在英文中还可称为“near-miss”。

英文中，术语“incident”包含“near-misses”。

事故也是一种事件——造成损失的事件，事件的概念包含了事故。

事故通常是一系列有序事件的结果事件。

在事件序列中，两相邻事件的前者是后者的原因，后者是前者的结果。

事件序列的最后一个是造成了损失的事件，我们称之为“事故”。

3.8不符合non-conformance任何与工作标准、惯例、程序、法规、管理体系绩效等的偏离，其结果能够直接或间接导致伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况的组合。

（1）不符合是与作业标准、惯例、程序、规章、管理体系绩效等的偏差，这种偏差的存在能够直接或间接地导致事故的发生。

“惯例”（best practice）指多数人认可的成功的做法。

（2）“不符合”与“危险源”的区别在于：“危险源”是客观的存在，而“不符合”则是对“危险源”的主观认识。

因为“作业标准、惯例、程序、规章”及预期的“管理体系绩效”等都是人为的规定。

（3）“不符合”这种“偏差”在本标准中含有尚未形成损失之意。

3.10职业健康安全 occupational health and safety（OHS）影响工作场所内员工、临时工作人员、合同方人员、访问者和其他人员健康和安全的条件和因素。

“作业场所内”不限于工作过程中。

凡雇主提供的活动区域内的生产活动或非生产活动的场所（如食堂、浴室等）的安全卫生条件及其影响，都属于职业健康安全的范畴，所发生的伤害属于工伤。

3.11职业健康安全管理体系occupational health and safety management system（OHSMS）总的管理体系的一个部分，便于组织对与其业务相关的职业健康安全风险的管理。

它包括为制定、实施、实现、评审和保持职业健康安全方针所需的组织结构、策划活动、职责、惯例、程序、过程和资源。

（1）“组织结构、规划活动、职责、惯例、程序、过程和资源”是任何体系都需要和具备的管理要素。

将定义中的“职业健康安全”换成“质量”或“环境”，就变成了“质量管理体系”或“环境管理体系”的定义。

（2）“体系”或“系统”的概念是一系列相互联系、相互作用的要素组成的有机整体，目的是实现特定的任务或保持特定的功能。

整个体系围绕方针运行。

（3）“组织全部管理体系”主要包括质量管理体系、环境管理体系和职业健康安全管理体系。

财政管理体系、人力资源管理体系也是组织全部管理体系的一部分。

3.14风险risk某一特定危险情况发生的可能性和后果的组合。

“风险”的概念是对某特定危险源性事件的发生而言，它包括两个要素：可能性和后果。

3.15风险评价risk assessment评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程。

1．某种风险是否可容许，由组织来确定。

确定的原则见“3.17”。

2．风险评价的对象是危险源，评价某特定危险源导致特定事故的风险程度。

3.16安全safety免除了不可接受的损害风险的状态。

“安全”与“风险”（或“危险”）是一对相对的概念。

安全与风险这两个概念是不可分的。

3.17可容许的风险tolerable risk根据组织的法律义务和职业健康安全方针，已降至组织可接受程度的风险。

组织判定风险是否可容许的依据，是有关的法律和其他要求及组织制定的职业健康安全方针。

三、划分作业活动1．作业活动的概念作业活动是特定工作系统为完成特定任务或维持特定功能而进行的活动。

在工作系统中，每个人在机械、工具等的帮助下，在一个他所处的工作地点的环境中，按照一定的程序或方法，来完成一项任务。

因此，作业活动包含物、人、作业环境、管理四个方面相互联系、相互作用的要素：物：机械、工具、物料、厂房、地面等，即全部技术手段、原材料以及人为完成其任务所使用的产品；人：操作者——在工作岗位上工作的具有特定生理和心理状态的人（包括职业以外因素的影响）和其他有关人；环境：人执行其任务所在的工作场所及其物理、社会环境；管理：规定或提供的活动方式，如工作程序、劳动组织等。

2. 作业活动划分的目的作业活动划分的目的是为了进行危险源辨识。

“危险源”是可能引起事故的“根源或状态”，它来自作业活动中物、人、环境、管理四方面的不安全因素。

这四方面的不安全因素是系统机能发生障碍的表现，是系统存在“病理”特性的显示，是事故的原因——危险源。

危险源辨识的对象是作业活动。

所以，不要简单地说按“机械”辨识危险源，或按“工种”辨识危险源。

因为单单“机械”或“工种”构不成“工作系统”。

划分作业活动有利于危险源辨识的充分性。

如果一个组织在危险源辨识之前列出所有的作业活动，并对每个作业活动列出所有的作业内容，则在危险源辨识时就不会发生“块”的遗漏。

3. 作业活动划分的程度的把握：（1）一个用人单位通常有多种作业活动，对作业活动划分的总要求是：所划分出的每种作业活动既不能太复杂，如包含多达几十个作业步骤或作业内容；也不能太简单，如仅由一、两个作业步骤或作业内容构成。

（2）性质上相对独立。

4. 可按如下方法划分作业活动：(1)按生产(工作)流程的阶段分；(2)按地理区域分；(3)按装置分；(4)按作业任务分：(5)上述几种方法的结合。

例1 某钢铁公司中板厂作业活动划分(1)按工艺流程分为六种作业活动：备料和加热、轧制、校直、冷却、剪切、收集入库；(2)三种生产辅助系统即为三种作业活动：天车运行、电气系统运行、高压水系统运行；(3)准备车间的工作活动作为一种作业活动；(4)后勤工作作为一种作业活动；(5)行政工作作为一种作业活动；(6)建筑物(厂房等)维修活动作为一种作业活动；(7)检修活动：如果(1)中六种活动中的硬件系统检修工作各不相同，则每一种检修活动都应作为一种作业活动；如果其中有类似的，可合并同类项。

三种生产辅助系统的检修即三种作业活动；(8)大修作为一种单独的作业活动。

以上共有18—23种作业活动。

例2 建筑企业作业活动划分对于很多建筑企业，可以工序为主线划分作业活动。

例如，某从事工业和民用建筑的企业将其工程项目分为如下几个施工阶段：施工准备，土方工程，地基与基础工程，主体工程，装饰、装修、楼地面工程，屋面工程，安装工程。

对每个施工阶段，划分为若干种作业类别；对每个作业类别，划分出若干种作业活动。

例如将地基与基础工程划分为三种作业类别：地基与基础施工、基础钢筋施工和基础模板施工，其中地基与基础施工划分为灰土挤密桩施工、混凝土灌注桩施工、混凝土预制桩施工、承台施工、防水防腐作业和基础砌筑几种作业活动；基础钢筋施工划分为钢筋制作加工、钢筋绑扎两种作业活动；基础模板施工划分为模板安装（含制作）、模板拆除两种作业活动。