主持或参与）
近三年来主要学术成果
成果名称
成果
形式
发表刊物或出版社
发表时间
（出版时间）
近三年主要获奖情况
（包括赛课及成果奖项）
个人自我评价
所在单位推荐意见
单位盖章
年月日
名师工作室主持人初审意见
单位盖章
年 月 日
名师工作室学员评审专家组意见
签字：
年 月 日
梁平县教育委员会审核意见
单位盖章
年 月 日
附件1
梁平县中小学（幼儿园）中等职业学校
名师工作室学员申报表
姓名
性别
出生
年月
政治面貌Biblioteka 身体状况学历
学科
行政
职务
专业技术职称
工作
单位
联系电话
是否参加过市（县）级
骨干教师培训
是否是市（县）级骨干教师
拟申报的名师工作室
小学语文彭世伟名师工作室
近三年来主要承担（参与）课题
课题名称
立项
时间
批准单位
研究情况
课题中承担的角色（主研、