《医院信息系统》《Hospital Information System》一、信息、数据和知识（一）含义1、数据：散在的、无关的，或按一定规律排列组合的事实、数字或符号。
2、信息：(1)用来减少“随机不确定性”的东西。
(2)一种事物的存在方式和运动状态的表现形式。
(3)是根据人们的目的、按照一定的要求、进行加工处理所获得的“有用”的数据。
3、知识：与用户的能力和经验相结合的，并用于“解决问题”的信息或“产生新知识”的信息。
（二）信息、数据和知识的联系与区别1、联系与区别（1）数据是信息的原料（2）信息是知识的原料2、案例1：（1）临床数据处理的循环过程图（2）临床数据处理循环图解析：➢信息是源于对数据的解释，并反馈给医生；➢对大量的相似患者和过程中收集，并对已解释的数据进行归纳性推导，引出新知识，增加到医学知识体系中；➢新知识可被用来进一步解释数据，引出更为重要的信息；3、案例2：基于信息的诊断－治疗循环图二、医学信息学概述（一）特征：医学信息学是一门计算机、信息等科学和医学科学交叉的新兴学科，兴起于20世纪70年代（二）含义（1）将计算机技术应用到医学所有领域－医疗保健、教育及其研究【77年，医学信息学第三次世界大会】（2）运用信息、计算机、认知科学等的理论、技术和方法，研究医学信息的性质和运动规律，进行医学信息的采集、加工、存储、传输、分析、利用以至于医学知识的表述，为临床决策提供支持，以改进医疗卫生保健服务，提高医疗卫生保健质量，为广大居民提供经济、优质、高效和安全的卫生保健。
（三）常用研究方法1、基本对象（1）信源(发出信息的来源)：有哪些、及其能发出多少信息。
（2）信宿(信息的接受者)：有哪些、及其能接受多少信息。
（3）信道(信息的传输媒介)：有哪些、及其信息流量问题。
（4）语义信息：信息的逻辑含义，用于揭示事物运动变化的意义；借助自然语言去领会和解释。
（5）语用信息：事物运动状态及其状态变化方式对观察者有什么样的价值和效用。
2、常用研究方法（1）医学信息的采集、加工、传输、存储、分析和利用（2）计算机和网络通信技术：包括计算机软硬件系统和应用系统，因特网协议标准、局域网和互联网、网络管理和网络安全技术等。
（3）信号处理和医学成像技术：包括随机信号提取、分析、变换、滤波、检测、估计与识别，数字图像采集、存储、检索、表达和像素关系，图像变换、增强、恢复、重建、分类、切割，以及分子影像成像技术。
（4）人工智能：检索技术，知识表示和推断，机器学习（判别分析、特点抽取、错误估计、聚类分析）等。
（5）医学决策分析方法：决策树、对策论、敏感性分析等。
（6）数据安全：计算机网络环境中的保持数据的机密性、完整性和确证性的问题；尤其是：数据安全密码技术是关键（密码算法、密钥管理、数字签名、身份认证、安全协议等）。
（四）应用领域与范围1、应用领域（1）分子水平：基因组分析、基因芯片和药物开发等（2）细胞水平：生物信号处理和分析（3）器官水平：图像分析和处理，如：磁共振和CT（4）个人水平：电子病历（5）机构水平：医院信息系统（6）社会群体水平：公共卫生信息系统2、应用范围：医院管理和临床应用、远程应用、医学研究应用、医学知识库应用、医学教育、医学信息检索、医学决策支持、公共卫生、疾病预警监视、防范生物恐怖袭击等诸多领域三、医学信息学与医院信息系统之间的关系四、现代化医院的具体问题（一）医院及其分类综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院（二）现代化医院建设的四大支柱◆医院文化建设：办院理念、管理体制、发展规划、规章制度等◆医院人力资源建设：人才结构、技术团队、专家队伍、培训体系等◆医院固定资产建设：房屋建筑、医疗设备、保障体系等◆医院信息系统建设：网络建设、硬件建设、软件建设等（三）医院信息系统的意义（1）现代医院管理的基础：由传统经验式管理迈向信息化管理！（2）医院科学管理的重要标志：各个部门内部和之间的信息全面收集、传输、加工、保存、维护、共享；及其进一步的决策支持！（3）医院信息系统给患者带来的变化⏹环境更舒适、流程人性化⏹消费更明白、更有知情权⏹信息更全面、诊疗更准确⏹服务多元化、方式更贴近（4）医院信息系统给医生带来的变化⏹医疗办公的无纸化、无胶片化⏹信息快速传递，诊断更及时⏹完整的电子病历帮助医生了解病史，进行比较分析和辅助诊断⏹多种临床诊断工具的应用，提高诊断水平⏹用药知识库，帮助医生合理用药，自动识别配伍禁忌⏹移动办公拉近医生与病人的距离⏹有效减少医疗差错、降低医疗事故（5）医院信息系统给医院带来的变化⏹打破时空限制，在任何时间任何地点实时了解医院的医疗与经营状况⏹精细化管理能有效控制成本、堵塞漏洞、合理配置资源⏹职能部门和医院领导能进行医疗质量和医疗过程的监控⏹数据仓库与数据挖掘技术，为领导决策提供支撑（四）医院信息系统的定义（1）Morris.Collen(1988年)：利用电子计算机和通信设备，为医院所属的部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力，为医院所属各个部门提高信息服务，并满足所有授权用户的功能需求。
（2）我国卫生部（2002年）:利用计算机软硬件技术、网络通讯技术等现代化手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存储、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。
（五）医院信息系统的组成：（1）医院管理信息系统(HMIS)：业务(事务)管理信息＋综合管理信息和决策信息（2）临床(医疗)信息系统(CIS)：医院各项业务活动的记录信息（3）医院信息系统的组成结构图及其组成主要目标、主要子系统（六）医院信息系统的广义性功能1、数据的采集功能（1）核心问题：方便、准确、及时和完整（2）源环境：业务处理的第一线，如：收费窗口、药库、医生工作站、医技科室。
因此，相应的业务系统又是采集系统（3）采集方式：➢人工：键盘、手写体录入、语音识别、字符扫描识别、读卡器等➢自动：实验室系统、医学影像存档与通信系统、舌诊仪器等2、信息的存储能力（1）考虑因素：存储量、信息格式、存储方式、使用方式、存储时间、安全保密等（2）方式：➢当前工作库：面向日常运行的所有功能➢历史工作库：面向历史数据的查询功能（3）提示：按时、定期地数据自动转移，使得当前工作库的数据量基本保持一定水平上，保证系统的运行速度。
3、信息的加工处理功能（1）要求：从原始数据资料到处理结果输出给外部用户的全部处理功能。
（2）该功能需求是系统功能分析工作的核心！4、信息的传输功能（1）传输环境：网络环境（2）考虑因素：传递对象、传递量、传递方式、传递速度（3）地位：系统运行效率的决定因素之一5、信息的获取（1）地位：是系统的用户切身感受到的“门面性价值”，因此，是系统建设的归宿（2）获取的形式➢信息的表达方式：数字、文字、表格、图形、图像➢信息的提供方式：屏幕、打印、绘图、电子文件6、五大功能的相辅相成关系图五、病历(Medical Record)概念（一）定义：四个角度（二）病历的作用（1）支持病人的医疗护理：病历是医务人员在医疗护理过程中的全面记录，是评估、决策医护工作的资源，可以为医护者所共享。
（2）支持医疗管理和服务：病历中的疾病诊断、医嘱信息等直接支持费用管理，同时还支持医疗保险的经费结算以及公费医疗等其他付费方式。
病历直接反映了医护人员工作质量，因此病历可以作为评价服务质量的依据。
（3）支持医疗行为的合法报告：病历为处理医疗纠纷提供依据。
特别是我国于2002年9月1日起实行新的“医疗诉讼证据规定”，执行“医疗行为举证责任倒置原则”，使病历内容成为举证依据，为医患双方共同关注。
（4）支持医院业绩的评估：病历反映了医院整体技术质量、管理水平、设备实力，是对医院业绩重要评价内容之一。
（5）支持医疗研究：病历是科研的宝贵资料，他支持临床研究、流行病学调查、药品监测，也是循证医学的重要依据。
（6）支持临床教学：病历支持临床教学，它是医学生和在院低年资医师临床学习方面的很好的教材。
（三）医院信息的分类有：医疗信息、医学科技信息和医院管理信息。
六、纸质病历（Paper-based Patient Record，PPR）1、概念：是指手工书写、以纸介质保存的病历。
2、纸质病历所体现的不足如下：（1）信息的易失性。
纸质病历以纸介质作为保存信息的载体，在反复使用的过程中容易破损、介质自身受环境因素的影响容易霉变、保管不利（例如失火、水淹等）都可能造成资料不可恢复性的损坏。
（2）查找信息困难。
纸质病历的保存过于分散，使得分散在病历中的各种信息难于查找与提取。
（3）信息规范性差。
纸质病历的内容是自由文本形式，字迹可以随医生的习惯而潦草，病历内容与顺序均可以随医生的愿望所改变，甚至于有的病历当时没有记录，过后再回忆，可能会遗漏数据造成内容不完整。
医生使用的是自然语言，自然语言缺乏规范性，例如：中医学中的纳差、纳呆、纳少、不思饮食、食欲不振等含义类似，随医生的喜好可以选择不同的词语，但是这种不规范的信息给计算机处理带来了一些困难。
（4）信息的再利用性差。
纸质病历在复诊、再次住院或科学统计时，需要重新阅读或转抄，在这些过程中容易出现潜在错误，造成结果不正确。
（5）信息缺乏支持决策功能。
纸质病历在医生作决策时只能提供被动地参考，不具备主动提醒、警告或建议等功能，例如：某病人对某种药物具有过敏史，医生只有通过阅读病历后才能获得该信息，无法在决策前得到主动的提示。
（6）无法进行知识挖掘。
纸质病历其内容在科研过程中无法自动查询，使得病历所隐含的、未知的“知识”无法进行挖掘。
七、电子病历1、电子病历存在多种术语：计算机化的病人记录（Computer-based Patient Record，CPR）、电子医疗记录（Electronic Medical Record，EMR）、电子病人记录（Electronic Patient Record，EPR）、电子健康记录（Electronic Health Record，EHR）、电子医疗保健记录（Electronic Health Care Record，EHCR）。
目前，国内使用较多的是CPR与EHR，国际上使用较多的是EMR。
2、术语的基本含义（1）计算机化的病人记录（CPR）。
根据美国医学计算机化委员会1991年的定义，CPR 是指存在一个系统中的记录，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料；提示和警示医疗人员；给予临床决策服务；连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。
美国电子病历学会（Computer-based Patient Record Institute，CPRI）于1997年对CPR的定义进行了修订并正式发布于Richard S、Dick等人撰写的论文中。