1：改善缺血、减轻症状的药物
• β受体阻滞剂
• 硝酸酯类药物 • 钙通道阻滞剂 • 其他治疗药物如：曲美他嗪、尼克地尔
β受体阻滞剂:如美托洛尔、比索洛尔
能够抑制心脏β 肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降 低血压，减少心肌耗氧量和心绞痛发作，增加运动耐量 服药目标：静息心率降至 55~60 次 / 分
青光眼、休克、明显低血压、肥厚性梗阻性心肌病、严重主狭
钙通道阻滞剂:二氢吡啶类如硝苯地平、非二氢吡啶类如维拉帕米
• 为改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量 • 是变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB 是一线 治疗药物 • 当不能耐受 β 受体阻滞剂或 β 受体阻滞剂作为初始治 疗药物效果不满意时，可使用 CCB（证据水平I A）
禁忌症
重度充血性心衰、心源性休克、病窦等
其他治疗药物:曲美他嗪、尼克地尔
1. 代谢性药物：如曲美他嗪 • 调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改 善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛 ，常用剂量20mg tid po 2. 尼克地尔 • 是钾离子通道开放剂，可扩张各级冠状动脉，尤其是冠状动脉 微小血管，缓解冠脉痉挛 • 当不能耐受 β 受体阻滞剂或 β 受体阻滞剂作为初始治 疗药物效果不满意时，可使用 尼克地尔（证据水平IC类）
2：急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）
主要依据以下方面综合评估：
• 临床评估 包括症状、体征、心电图表现、心肌酶学检查 • 负荷试验 Duke 运动平板评分 • 左心室功能 是长期生存率的预测因子，EF＜35%，年死亡率＞3% • 心肌缺血成像 缺血心肌范围＞10%为高危，1%~10% 为中危患者，无缺血者为低患者 • 冠脉CTA 高危：近段狭窄的三支病变、左主干和左前降支近段病变； 低危：冠脉正常或斑块浸润 • 冠脉造影
溶栓治疗相对禁忌症
① 近 6 个月内发生短暂性脑缺血发作（TIA）；
② 口服抗凝药物；
• 治疗原则：缓解症状、改善预后、阻止病情进展。
ACS的诊断及分类
1：UA和NSTEMI治疗原则
• 迅速缓解症状 ；避免发生心肌梗死和死亡 ； • 改善预后和提高患者生活质量
2：STEMI的治疗原则
• 尽快再灌注缺血心肌，防止梗死范围扩大，缩小心肌缺血范 围； • 及时处理恶性心律失常、心力衰竭、休克及各种并发症，防 止猝死 ； • 保护和维持心功能，提高患者的生活质量
继以90mg bid）；
④ GPIIb/IIIa 受体拮抗剂：替罗非班（无复流或血栓负荷重的患者和
P2Y12 受体拮抗剂未负荷患者）；
⑤ 西洛他唑（三联）
STEMI抗凝治疗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
① 普通肝素（需监测APTT）；
② 低分子肝素（无需监测APTT，推荐PCI围手术期使用（IIa））；
STEMI 急性期、亚急性期及远期的常规治疗
• 心电图（缺血性改变）
• 心超 • 运动心电图或负荷试验 • 冠脉CTA （不推荐常规检查） • 冠脉造影检查（高危患者推荐）
冠脉正常者 12 年的存活率为91%，单支病变者为 74%，双支病
变者为 59%，三支病变者为 50%，左主干病变预后不良。
体格检查
• 基础生命体征 • 颈静脉、周围血管搏动征、双下肢是否浮肿 • 肺部听诊 • 心脏视触叩听
变，疼痛时限相仿，服用硝酸甘油后也在相近时间
内产生疗效 （缓解因素）
缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）
• 属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段 • 由长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从 而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩 大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床 表现的综合征
2：预防心肌梗死， 改善预后的药物
• 阿司匹林 （IA类推荐，不耐受可换波立维IIB类） • 他汀类药物
• 氯吡格雷
半衰期为 6 小时，抗血小板不可逆 需经肝脏代谢，常规剂量起效时间为 2~8 h 顿服300-600mg2h后即达有效血效浓度
患者 LDL-C 的目标值应＜1.8 mmol/L （70 mg/dl），或与基线水平下降50% 可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布（10mg/d）
STEMI抗栓药物
① 阿司匹林（立即300mg嚼服，继以100mg/d长期维持）；
② 氯吡格雷（联合阿司匹林显著降低心血管不良事件，建议初始负荷量 300
mg、拟直接 PCI 者最好服用600mg，继以75mg/d，DAPT12~36个月）；
③ 替格瑞洛（联合阿司匹林进一步降低心血管不良事件，负荷量180mg嚼服，
症状严重，由冠脉闭塞至心肌急性缺血坏死所致
• 缺血性心脏病
心脏增大、心力衰竭、心律失常
• 猝死
常由严重室性心律失常所致
冠心病的分型临床分型
1：稳定型冠心病
• 包括：隐匿性冠心病 、稳定型心绞痛 、缺血性心肌病
2：急性冠脉综合征
• 包括：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、 非ST段抬高型心 肌梗死（NSTEMI） 、不稳定型心绞痛
• 心血管疾病
• • • • • 心肌梗死 心绞痛 夹层 心包炎 肥厚型心肌病
• 呼吸系统
• • • • 肺栓塞 胸膜炎 肺癌 气胸
• 消化系统
• • • • 急性胃炎 脾梗死 肝脓肿 膈下脓肿
• 胸壁疾病
• • • • 带状疱疹 肋间神经炎 肋软骨炎 胸壁外伤
• 纵膈食道疾病
• • • • • 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 纵膈肿瘤 纵膈炎
• 为内皮依赖性血管扩张剂，是首选抗心肌缺血的血管扩张剂 • 能够减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状，增加 缺血区心肌供血量，缩小心肌梗死范围 ；降低心力衰竭发生率 禁忌症 和心室颤动发生率 • 会反射性增加交感神经张力，使心率加快，常与β受体阻滞剂、 者 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂合用 • 易耐药，需偏心给药，保证提供每天 8~12 小时的无硝酸酯或 低硝酸酯浓度 • 不良反应：颜面潮红、低血压、心率反射性升快、眼内压升高
导阻滞（影响 ST 段分析），起病时间＜12 小时，年龄＜75 岁
（IA）； • ST 段抬高，年龄＞ 75 岁（出血风险高、IIa类）； • ST 段抬高，发病时间 12~24 小时，有进行性缺血性胸痛和广泛ST 段抬高并经过选择的患者（IIb） • 高危心肌梗死，就诊时收缩压＞180mmHg 和（或）舒张压＞110mmHg， 建议先降压至150/90mHg
二、急诊溶栓或PCI
CAPTM 研究结果显示， STEMI 患者小于 2 小时进行溶栓治疗，死 亡率低于直接 PCI ； PRAGUE2 研究则显示， STEMI患者小于 3 小时进行溶栓，死亡率 和直接 PCI 相当
溶栓治疗适应症
• 2个或2个以上相邻导联 ST 段抬高，或提示 STEMI 病史伴左束支传
禁忌症
严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支 气管痉挛或支气管哮喘患者
严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至 50 次 / 分
外周血管疾病、严重抑郁
相对禁忌症
可作为稳定型心绞痛的初始给药 慢性阻塞性肺病患者需慎用 可显著改善冠心病患者的预后，降低心血管不良事件的发生
硝酸酯类药物:硝酸甘油片、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯缓释片
• 病史症状
• 高危因素 • 辅助检查 • 体格检查
典型心绞痛诊断要点
• 疼痛的部位 • 疼痛的性质（压榨样30-40%、紧缩样10-20%、刺痛5-10%、 胸部不适10-20%、烧灼样10-20%） • 疼痛的持续时间
• 疼痛的诱发因素
• 疼痛的缓解因素 • 有无伴随症状（大汗、濒死感、肩部、喉部不适、肢体麻 木酸痛）
• 神经精神系统
• • 癔症 过度换气综合征
心绞痛可能性小（＜5%）的胸痛
• 胸膜炎样疼痛（尖锐或刀割样痛由呼吸或咳嗽、转变体位 诱发） • 原发于中腹或下腹的疼痛 • 胸痛范围局限，可以1指尖定位
• 胸部有触痛或者压痛
• 持续时间非常短的胸痛＜15s • 持续数天的胸痛 • 向下肢放射的胸痛
冠心病的危险因素
稳定型冠心病
隐匿型冠心病
• • • 无临床症状 有心肌缺血客观证据（心电活动、心肌血流灌注及心肌代 谢等异常） 其心肌缺血的心电图表现可见于静息时，或在增加心肌负 荷时才出现，常为动态心电图记录所发现，又被称为无症 状性心肌缺血
稳定型心绞痛（最常见）
• 指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作 • 其临床表现在 1 ～ 3 个月内相对稳定，即每日和每周 疼痛发作次数大致相同，诱发因素如疼痛的劳力和情 绪激 动程度相同，每次发作疼痛的性质、部位无改
STEMI演变过程中的心电图变化
老年患者症状不典型， 可表现为突发休克、 严重心律失常、心力衰 竭、 上腹胀痛、 呕吐或原有高血压但出现无原因性血压突然降低。 故对于胸痛或胸闷较重且持久的老年患者， 即使 ECG 无特征性改变， 也应考虑 ACS 的可能， 短期内进行复查。 同时对于胸痛伴新发左 束支或右束支传导阻滞也应即刻考虑介入评估
不能改变的因素：
年龄 • 40岁以后，年龄每增加10岁，患病率增加一倍
性别 • 冠心病在男女性别间有显著性差异
遗传因素
• 有家族遗传史者发病机率大 性格因素 • A型性格者(好竞争、对工作有紧迫感)
冠心病的危险因素
可以改变/控制的因素：
高血压 肥胖 高脂血症 高凝状态
吸烟
饮酒
糖尿病
辅助检查
• 血化验：血常规、D-二聚体、血气分析、生化、BNP、CKMB、 高敏肌钙蛋白（＞正常上限2倍）
STEMI的治疗
一、入院后初始处理
• 心电监护、测血压、氧饱和度监测、吸氧（动脉血 氧饱和度＜90%或动脉血氧分压＜60mmHg者）