曳引式电梯年度自行检查报告
使用单位
特种设备编号
使用单位设备编号
深圳市华通电梯实业有限公司
正常□异常，
52、维护保养单位日常维护保养记录不完整
完整□不完整
54、使用单位存在不符合电梯相关法规、规章、安全技术规范的问题
未发现□发现，
检验：校核：检验日期：年月日
是否□
是否□
是否□
是否□
编号
是否□无□证号
□与基本情况表相同是否□
□不合格说明：
是否□
是否□
超标宽度 m 超标高度 m
是否□
是否□
是否□
是否□
是否□
是否□
是否□无□
是否□无□是否□
是否□
是□否□无
校验日期:
是否□
不导通部件：
是否□
动力电路 MΩ
照明电路 MΩ
电气安全
装置电路 MΩ
是□否□无
是□否□无
是□否□无
是□否□无
是否□
最大间距 m 层□局部或垂直滑动门
□有符合要求的轿门机械锁
是否□
上极限标记值 mm 下极限标记值 mm
是否□
是否□无□
是否□
是否□
是否□
是否□
是否□无□
是否□
标识允许距离 mm 端站平层时，撞板与缓冲器顶面间距：
轿厢 mm
对重 mm
是否□
是否□
是□否□无
是否□
是□否□无
是否□
是否□
是否□
超标垂直高度
m
是否□
是否□
对钢丝绳磨损有质疑时，直径测量结果见附表3
是否□
是□否□无
是□否□无
是□否□无
是否□无□见附表1
是否□
层门最大间隙
mm 层轿门间隙 mm
是否□
最大间隙 mm
层
是□否□无
是□否□无
是□否□无
是否□无□
是否□
是否□
是否□
是否□
是否□
最小啮合长度 mm 见附表2
是否□
是□否□无
最小啮合长度 mm 见附表2
是否□
是否□
是否□
门刀最小间隙
mm 层滚轮最小间隙
mm 层是否□无□
是□否□无
轿厢: s 对重: s
是否□
是□否□无是否□
是否□
是否□无□
是否□
是□否□无
是□否□无
是否□
是□否□无
载荷试验日期：
注：1.项目编号及“检验项目及要求”中数字序号〔如1、1.1、（1）〕与《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）按照第1号修改单修改后的附件A《曳引与强制驱动电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法》中的条文序号一致；
2.项目编号前部带“G”时，后面的数字序号为《电梯制造与安装安全规范》(GB7588-2003)条款号；
3.标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目；
4.检验概况项目的分项序号填写表述方式如例：第2项的第(3)分项填写为2.3；
5.根据检验细则，资料确认项目最多为8项。

附表1 曳引轮和滑轮防护装置检验记录表
是
否□ 无□
是
否□ 无□
是
否□ 无□
是□ 否□ 无
是□ 否□ 无
是 否□ 无□ 是 否□ 无□ 是 否□ 无□ 2）
是
否□ 无□
是
否□ 无□ 1）
是□ 否□ 无
是□ 否□ 无
是□ 否□ 无 是□ 否□ 无 是□ 否□ 无 是□ 否□ 无 1）
是□ 否□ 无
是□ 否□ 无
是□ 否□ 无
是
否□ 无□
是
否□ 无□ 1）
附表2 层门和轿门门锁锁紧元件啮合长度测量记录表 单位(mm)
附表3 对磨损有质疑的悬挂钢丝绳或补偿钢丝绳直径测量记录表 保留2位小数
单位(mm)
检验情况补充说明
注：序号指本检验记录中的对应序号。

附件1
曳引式电梯载荷试验记录
共2页第1页
试验人员：校核人员：试验日期：年月日使用单位确认人员（签名）：日期：年月日
共2页第2页附表a电梯平衡系数测试记录表
注：项目编号中数字序号与《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）附件A《曳引与强制驱动电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法》中的条文序号一致。