电梯定期检验自检记录（适用于有机房曳引驱动电梯）
使用单位名称：
设备代码：
设备类别：曳引与强制驱动电梯维保单位：
自检日期：
填写说明
1、本记录适用于有机房曳引驱动的电梯年度自行检查。

2、本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）及第一号、第二号修改单、等法规、标准制定。

3、“自检结论”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、本记录无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

5、自检过程中，自检人员应当认真审查相关文件、资料，将检验情况如实记录在报告上（包括已审查文件、资料的名称及编号），不得漏检、漏记。

6、本记录宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。

信息表
仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

注：标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009；含第2 号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。

附录1数据记录表
附录2电梯平衡系数测试记录
30%40%45%50%60%电流
上行
下行
载
荷
项
目。